Постинсультная депрессия распространенность патогенез диагностика и лечение

Постинсультная депрессия и антидепрессанты

Постинсультная депрессия распространенность патогенез диагностика и лечение

Постинсультная депрессия значительно влияет на функциональное восстановление после инсульта. При этом диагностировать постинсультную депрессию (PSD – post-stroke depression) нелегко.

Дефекты речи, забывчивость вместе с нарушениями памяти, присутствовавшими до инсульта, мешают вовремя выявить депрессию. PSD сложно продиагностировать в острой фазе инсульта. Кроме того, важно отличать ее от последствий разнообразных острых форм неврологического дефицита.

Обычно для диагностики PSD требуется чтобы симптомы непрерывно длились в течение двух недель.

В реальности получается так, что используемые шкалы для диагностики депрессии не подходят для пациентов с инсультом, и поэтому врачу остается ориентироваться на собственную оценку состояния пациента.

В научной литературе, посвященной PSD, выделяются три главных тезиса: PSD негативно влияет на восстановление после инсульта; СИОЗС помогают при PSD; СИОЗС помогают пациентам с депрессией восстановиться после инсульта.

PSD негативно влияет на восстановление после инсульта

В нескольких исследованиях доказывается, что функциональный статус при восстановлении после инсульта хуже у больных с PSD, чем у больных без PSD.

Инсульт вместе с депрессией приносят больше физических ограничений, чем инсульт и депрессия по отдельности. Ухудшение когнитивных функций после инсульта может быть ассоциировано с PSD.

Своевременная диагностика и лечение PSD помогут функциональному восстановлению после инсульта. 

Сиозс и psd

Цель лечения PSD – исправление дисбаланса и усиление активности серотониновой и норадренергической систем. Мета-анализы 2007 и 2008 гг. говорят о значительном эффекте антидепрессантов. После 3 недель лечения эффект усиливался.

Доказано, что улучшение состояния при PSD приносят гетероциклические антидепрессанты. Мета-анализы, опубликованные в период 1987-2017 гг. подтверждают эффективность СИОЗС при лечении PSD.

Среди всех антидепрессантов СИОЗС продемонстрировали наилучший эффект при наименьшем риске побочных эффектов. S. Paolucci, автор опубликованного в 2017 г.

масштабного обзора темы PSD, считает, что хотя эффективность антидепрессантов доказана, до сих пор нельзя указать на оптимальный препарат, оптимальную дозу и оптимальную длительность курса. СИОЗС в такой ситуации предпочтительны из-за их безопасности.

Лечение флуоксетином ассоциировано не только с ослаблением депрессивной симптоматики, но и с ускорением функциональной реабилитации. Эффект сильнее, если лечение начинается рано – в течение 4 недель после инсульта. Пациенты, чья депрессия ослабевает по мере лечения, через 12 недель с большей вероятностью достигают функциональной независимости.

Сиозс и предотвращение psd

Если PSD значительно затрудняет реабилитацию, возникает вопрос о возможном назначении антидепрессанта до того, как PSD проявит себя. Исследования дают противоречивые ответы на этот вопрос. Судя по кокрейновскому обзору 2008 г.

, оснований для профилактического назначения антидепрессантов нет. Другие выводы содержатся в систематическом обзоре и мета-анализе 2013 г. – раннее назначение антидепрессантов предотвращает развитие PSD у пациентов без депрессии.

Механизм действия

Исследования на животных моделях показали, что на восстановление функций после очагового мозгового повреждения можно повлиять препаратами, воздействующими на нейротрансмиссию в центральной нервной системе.

В 2014 г. McCann et al. обобщили результаты доклинических исследований с использованием животных моделей.

На основании 44 публикаций об эффекте антидепрессантов на восстановление после ишемического инсульта, был сделан вывод: антидепрессанты на 27 % уменьшают объем инфаркта мозга и на 54 % улучшают нейроповеденческие показатели.

Было собрано мало доказательств того, что СИОЗС уменьшают объем инфаркта, но зато было доказано, что СИОЗС улучшают нейроповеденческие показатели и усиливают нейрогенез.

Выявлено несколько механизмов действия: усиление нейропластичности, противовоспалительная нейропротекция, улучшение ауторегуляции мозгового кровообращения, модуляция адренергической нейрогормональной системы.

Известно, что воспалительные процессы причастны к развитию ишемических повреждений мозга.

Эксперименты с животными показали, что СИОЗС снижают воспаление посредством ингибирования микроглии и нейтрофильных гранулоцитов и тем самым оказывают нейропротекторное воздействие.

У крыс с окклюзией средней мозговой артерии после внутривенного введения флуоксетина уменьшался объем инфаркта и ослаблялся неврологический дефицит.

Нейротрофины регулируют способность нейронов и синапсов отвечать на поведенческие, эмоциональные, психофизиологические и другие стимулы. Эксперименты с животными показали, что СИОЗС усиливают нейрогенез и экспрессию нейротрофинов в гиппокампе.

Обнаружена корреляция между экспрессией нейротрофинов в гиппокампе и улучшением поведенческих функций.

Стимуляция нейрогенеза с помощью СИОЗС может способствовать восстановлению после мозговой ишемии, благодаря тому, что новые нейроны перемещаются в пораженные участки мозга.

Возбудимость моторной коры повышается из-за постинсультного ослабления моторного подкоркового ингибирования в поврежденных участках мозга. Есть данные о том, что СИОЗС влияют на возбудимость коры.

  1. Восстановление тонуса ингибиторной нейронной сети

Предполагается, что СИОЗС модулируют ингибиторные связи. Этим эффектом можно объяснить подкорковую реорганизацию и восстановление контроля над возбудимостью.

Гипотетически влияние флуоксетина на моторную реабилитацию можно объяснить тем, что блокирование обратного захвата серотонина повышает его доступность в синаптической щели, усиливая передачу сигнала, увеличивая поступление глутамата и активируя рецепторы NMDA, что в итоге приводит к запуску каскада внутриклеточных процессов.

За стимулированием возбудимости следует усиление ингибиторной активности. Исследования влияния СИОЗС на пластичность моторной коры показывают, что СИОЗС могут также усиливать ингибиторную активность.

  1. Регуляция мозгового кровообращения

В экспериментах на мышах с ишемией мозга флуоксетин уменьшал кровоизлияние и размер инфаркта, а также улучшал регуляцию мозгового кровообращения, нормализуя артериальное давление в мозге.

Наблюдалось увеличение экспрессии гемоксигеназы-1, повышение продуцирования CO и регуляция сосудистого тонуса.

Кроме того, наблюдалось повышение уровня HIF1A, активирующего гены важные для кислородного гомеостаза.

  1. Модуляция вегетативной нервной системы

Циталопрам и флуоксетин активируют бета-1 адренорецепторы в хвостатом ядре, скорлупе и соматосенсорных участках фронтальной коры мозга крыс. СИОЗС влияют на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы крыс, ингибируя вегетативную активность.

  1. Генетические и эпигенетические корреляты

Известно, что существует корреляция между генетическими характеристиками и восстановительными ресурсами в центральной нервной системе. Флуоксетин может оказывать антидепрессивный эффект посредством повышения уровня нейротрофического фактора мозга, белка кодируемого геном BDNF. Эксперимент с мышами показал, что флуоксетин активирует экспрессию BDNF в гиппокампе у мышей с PSD.

Восстановление после инсульта: клинические исследования СИОЗС и мета-анализ

Было проведено несколько клинических исследований, большинство из них с небольшим количеством пациентов. Все исследования говорят о положительном влиянии СИОЗС на восстановление после инсульта.

Исследование, посвященное влиянию флуоксетина на восстановление моторных функций, показало наличие положительного эффекта после 3 месяцев приема 20 мг ежедневно с началом курса через 5-10 дней после инсульта. Другое исследование показало похожие результаты с циталопрамом. И в том, и в другом исследовании проверялось действие СИОЗС на пациентов без депрессии.

Улучшение моторных функций сложно объяснить только антидепрессивным действием СИОЗС. Во-первых, у пациентов не было депрессии. Во-вторых, улучшение моторных функций наблюдалось после приема одной дозы флуоксетина, антидепрессивный эффект которого вряд ли проявляется после единственной дозы.

Изучался вопрос о том, влияет ли прием СИОЗС до инсульта на тяжесть симптомов. Никакой связи выявлено не было.

Что касается восстановления когнитивных функций, то есть исследование, показывающее положительный эффект эсциталопрама. Очень мало исследований на тему афазии. Несколько исследований показали, что СИОЗС улучшают восстановление номинативной функции речи.

Кокрейновский обзор 2012 г. выявил положительный эффект СИОЗС на два параметра восстановления: функциональная независимость в конце лечения и степень нетрудоспособности. Также отмечен статистически значимый эффект на неврологический дефицит, депрессию и тревожность. При этом в обзоре говорится о большом масштабе методологических несоответствий исследований.

Систематический обзор и мета-анализ 2017 г. выявил статистически значимый эффект СИОЗС на восстановление моторных функций, улучшение трудоспособности и качества жизни, но не выявил связь между приемом СИОЗС и улучшением когнитивных функций и восстановлением функциональной независимости.

Безопасность: побочные действия и взаимодействие с другими лекарствами

Исследования, посвященные приему СИОЗС до инсульта, не выявили влияния СИОЗС на последствия инсульта. Однако было сделано предположение о том, что одновременный прием СИОЗС и антикоагулянтов может повысить риск внутричерепного кровоизлияния. С другой стороны, СИОЗС не повышают риск кровотечений и потери крови при операциях на сердце.

Возможное повышение риска кровотечений и внутричерепного кровоизлияния обсуждается в связи с тем, что серотонин задействован в агрегации тромбоцитов.

Мета-анализ 2012 г. подтвердил наличие такого риска, возникающего из-за того, что прием СИОЗС может замедлять агрегацию тромбоцитов. Но риск был оценен как очень низкий – 1 внутричерепное кровоизлияние на 10000 пациентов, получающих лечение в течение года. Исследование 2016 г. не подтвердило наличие риска.

Активно обсуждается вероятность того, что СИОЗС повышают смертность у пациентов, переживших инсульт. Сообщается об очень противоречивых результатах исследований. Есть исследования, говорящие о повышении смертности, и есть исследования, говорящие об обратном, о снижении смертности.

Отдельно нужно отметить риск судорог у выздоравливающих после инсульта. Доклинические исследования с использованием животных моделей дали очень противоречивые и неопределенные результаты. Одни исследования говорят, что СИОЗС действуют как конвульсанты, другие говорят, что СИОЗС – потенциальные антиконвульсанты.

В нескольких исследованиях делается вывод о том, что все классы антидепрессантов повышают риск судорог/эпилепсии у пациентов без инсульта. Масштабное исследование 2017 г. показало, что вероятность эпилепсии после инсульта значительно повышается у тех, кто принимает СИОЗС.

Длительный прием СИОЗС повышает риск желудочно-кишечного кровотечения. На основе некоторых наблюдений можно предположить, что СИОЗС, вероятно, в умеренной степени повышают риск желудочно-кишечного кровотечения, если антидепрессант принимается вместе с аспирином.

Риск инсульта повышается, если вместе с СИОЗС, ингибирующими цитохром P450 CYP2C19 (флуоксетин и флувоксамин), принимается клопидогрел. Исследования показали, что СИОЗС, принимаемые вместе с клопидогрелом, повышают риск ишемических событий. СИОЗС, ингибирующие цитохром P450 CYP2C19, могут незначительно снижать эффективность клопидогрела в начале приема клопидогрела.

Вывод

СИОЗС эффективны при лечении PSD. Последние несколько лет накапливаются доказательства того, что СИОЗС помогают функциональному восстановлению после инсульта. Но убедительных доказательств того, что долговременный прием СИОЗС способствует достижению функциональной независимости и восстановлению трудоспособности, пока нет.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Chollet, F., Rigal, J., Marque, P. et al. Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs) and Stroke. Current Neurology and Neuroscience Reports (2018) 18: 100

Источник: https://psyandneuro.ru/novosti/ssris-and-stroke/

Актуальные вопросы в лечении депрессии при остром нарушении мозгового кровообращения

Постинсультная депрессия распространенность патогенез диагностика и лечение

Ежегодно в России регистрируется более 400 тыс. инсультов, около 15–30 % больных, вследствие инсульта, имеют выраженную и около 40 % — умеренную инвалидность.

Инвалидность после инсульта определяется не только двигательными, но и нервно-психическими нарушениями, среди которых одно из ведущих мест занимает депрессия, которая развивается в 40–60 % случаев.

При этом больные с постинсультной депрессией в отделении интенсивной терапии составляют 25–47 %, в то время как в отделении реабилитации — 35–72 % (по мере осознания пациентами потери своего социального статуса).

Развитие депрессии у больного, перенесшего инсульт, повышает риск смерти в ближайшие годы. Наблюдение пациентов с постинсультной депрессией показало, что частота смерти у них в течение 3 лет на 10 % выше, чем у больных инсультом без депрессии.

Развитие депрессии у больного инсультом ухудшает когнитивные функции и качество жизни, увеличивает период госпитализации, повышает риск самоубийства. Суицидальные мысли или действия отмечаются у 7–14 % больных инсультом и ассоциируются с тяжестью депрессии, женским полом, выраженностью инвалидности, употреблением алкоголя, молодым возрастом, когнитивными нарушениями.

Депрессия ухудшает качество жизни как самих пациентов, так и членов их семьи и ухаживающих за ними лиц. В этой связи неврологам необходимо помнить о возможности развития депрессии у всех пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Своевременная диагностика и коррекция данного психического расстройства имеет большое значение для дальнейшего прогноза и качества жизни пациентов.

Ключевые слова: постинсультная депрессия, лечение

Патогенез. Для того, чтобы назначить эффективное лечение депрессии после инсульта, необходимо знать патогенез. Патогенез постинсультной депрессии полностью неясен. В последние 30 лет большое значение придается локализации очага поражения — повреждению вследствие инсульта определенных зон головного мозга.

Депрессия чаще возникает при инсульте в областилобной доли и базальных ганглиев левого полушария, чем при поражении других областей левого или правого полушария. При повреждении левого полушария возможно более раннее развитие депрессии. В патогенезе постинсультной депрессии большое значение имеет снижение содержания моноаминов — серотонина и норадреналина.

Поражение при инсульте серотонинергических путей, идущих от каудального и дорсального ядер шва к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, полосатому телу, гиппокампу и коре больших полушарий, вызывает снижение уровня серотонина во многих отделах головного мозга.

Увеличение содержания цитокинов как воспалительная реакция на ишемическое повреждение головного мозга также обсуждается в патогенезе депрессии. Чрезмерное повышение уровня цитокинов может приводить к уменьшению содержания серотонина.

Обсуждаются генетические предпосылки к развитию депрессии после инсульта. Отмечено, что у больных с постинсультной депрессией часто обнаруживаются изменения гена, ответственного за транспорт серотонина. Взаимодействие генетических и анатомических (повреждение определенных зон мозга при инсульте) факторов может играть ведущую роль в развитии депрессивного расстройства.

Тяжелая степень инвалидности вследствие инсульта также увеличивает риск возникновения депрессии. Возможно, это связано не только с реакцией на инвалидность, но и с тем, что выраженная степень инвалидности ассоциируется с большим по объему поражением мозга, повышающим вероятность повреждения структур мозга, которые влияют на эмоциональное состояние.

В целом, как повреждение мозга, так и психологические факторы (реакция на инвалидность, утрата социального статуса) могут отдельно способствовать развитию депрессии, но чаще имеет место их взаимодействие, при этом во многом опосредованное генетической предрасположенностью к возникновению депрессивного расстройства. В первые месяцы после инсульта ведущую роль в развитии депрессии может играть повреждение мозга, в отдаленном периоде возрастает влияние психологических факторов.

Депрессия может появиться сразу после инсульта, но обычно возникает через несколько месяцев, пик заболеваемости приходится на 6–12-й месяцы с момента развития заболевания. Симптомы могут сохраняться длительно, на протяжении нескольких лет, меняясь по степени выраженности, через 3–5 лет у большинства пациентов отмечается уменьшение выраженности депрессии [1].

Клиника идиагностика депрессии после инсульта.

Симптомы депрессии принято разделять на четыре основные группы:

  1.                Эмоциональные: подавленность, грусть, тоска (редко), отсутствие чувства удовольствия от жизни, «ничто не радует» (часто), безнадежность (часто), безразличие (часто), тревога, чувство внутреннего напряжения (часто).
  2.                Поведенческие: снижение мотивации и инициативы (часто), малоподвижность (часто), раздражительность (часто), ажитация, двигательное беспокойство (редко).
  3.                Соматические: хронические болевые синдромы различной локализации (часто), тяжесть или неприятные ощущения в голове (часто), чувство нехватки воздуха, сердцебиения (часто), онемения, мышечные подергивания (часто), общая слабость, астения, утомляемость (часто), нарушения сна (часто), нарушение пищевого поведения (редко).
  4.                Когнитивные: замедленность мышления, трудности сосредоточения, снижение концентрации внимания, инактивность, инертность, персеверации, импульсивность, негативное восприятие себя и/или окружающего мира (часто).

Депрессии у людей пожилого возраста в значительной степени «соматизированы», то есть соматические симптомы у таких больных превалируют над остальными. Однако следует помнить, что соматические симптомы в пожилом возрасте могут быть и не связаны с депрессией.

В этом случае диагноз «депрессия» у таких больных не должен основываться исключительно на наличии соматических симптомов. Возможная эмоциональная природа данных нарушений должна быть подтверждена путем пристальной оценки настроения и поведения пациента.

Лучше всего, если есть возможность беседовать не только с самим пациентом, но и с его ближайшими родственниками.[2]

Существует три основных диагностических подхода:

        исследование психического статуса в целом в свободной беседе с пациентом с последующим применением клинических диагностических критериев депрессии;

        структурированное «интервью» с пациентом на основе специальных опросников или шкал (например, шкалы депрессии Гамильтона, нейропсихиатрического опросника Камингса);

        анкетирование (анкеты пациент заполняет самостоятельно) [2, 3].

Лечение постинсультной депрессии.

Большинство пациентов с постинсультной депрессией не получает лечение, из-за того, что эмоциональные расстройства не диагностируются или расцениваются как адекватная реакция на заболевание, инвалидность, утрату социального статуса.

В настоящее время преобладает точка зрения, что при диагностике постинсультной депрессии необходимо ее неотложное лечение, на деле это наблюдается не столь часто.

При лечении постинсультной депрессии используются антидепрессанты и психотерапия, при этом наиболее эффективна комбинация этих методов [2, 4].

Существует несколько психотерапевтических методов, эффективных при постинсультной депрессии:

        Когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена на активизацию ресурсов личности и ее окружения. Основой является моделирование поведения, т. е. метод ориентирован на проблему и стимулирует к самостоятельному ее решению;

        Арттерапия — лечение пластическим изобразительным творчеством (живопись, мелкая пластика, графика). Максимально адаптированный метод в работе с больными с инсультом, учитывающий физические, физиологические координационно-кинетические особенности этой группы больных;

        Музыкотерапия — психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Позволяет символически, на уровне чувств или образов, создать у пациента модели выхода из состояния напряженности.

Существует в двух формах: активная (музыкальная деятельность — воспроизведение, импровизация, проигрывание) и рецептивная (процесс восприятия музыки с терапевтической целью) [5].

При умеренной и выраженной постинсультной депрессии наиболее эффективны антидепрессанты, что доказано во многих исследованиях. Использование антидепрессантов может улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции, привести к более быстрому и существенному восстановлению утраченных неврологических функций, улучшить качество жизни [1, 2, 4].

В настоящее время чаще используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении депрессий у больных с инсультом, так как данный класс антидепрессантов вызывает меньшее число неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам, среди которых связанные с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в день [6].

Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов.

Среди трициклических антидепрессантов можно использовать амитриптилин по 25–100 мг/сут, среди СИОЗС — сертралин (по 50— 200 мг/сут), флуоксетин (по 20 мг/сут), эсциталопрам (по 5–10 мг/сут) и другие лекарственные средства.

Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес [1, 4].

Необходимо отметить, что отмена антидепрессантов, в частности эсциталопрама, у больных инсультом, которые не имели депрессивных расстройств в период лечения антидепрессантом, повышает риск развития депрессивных расстройств в дальнейшем, поэтому требуется наблюдение таких пациентов с оценкой их эмоционального состояния в течение полугода после окончания терапии [1, 7].

В нескольких исследованиях показана эффективность антидепрессантов для профилактики депрессии после инсульта, но их широкое назначение не рекомендуется в повседневной практике. Отмечен положительный эффект короткого курса психотерапии с последующим применением антидепрессантов.

Целесообразен отбор пациентов, имеющих высокий риск развития постинсультной депрессии, для назначения антидепрессантов с профилактической целью.

В настоящее время СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) в минимальной терапевтической дозе расцениваются как наиболее эффективные антидепрессанты для предупреждения постинсультной депрессии [1, 7].

Таким образом, учитывая высокую частоту постинсультной депрессии и тяжесть ее последствий, антидепрессанты могут быть рекомендованы как важный компонент терапии больных с инсультом.

Литература:

  1. Парфенов В. А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика№ 4–2012.
  2. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд. М.: МИА, 2007. 208 с.
  3. Захаров В. В., Вознесенская Т. Г. Нервно-психические расстройства: диагностические тесты. М.: МЕДПРЕСС, 2013. 320 с.
  4. Вознесенская Т. Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика № 2–2009.
  5. Хабарова Т. Ю. Особенности психотерапевтической коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде / Молодой ученый № 14–2015.

6.      Гусев Е. И., Гехт А. Б., Сорокина И. Б., Гудкова А. А. Депрессия после инсульта / 2009.

7.      Александров А. А. Антидепрессанты в неврологии / Медицинские новости № 13–2007.

Источник: https://moluch.ru/archive/100/22252/

Лечение постинсультных депрессий | #05/12 | Журнал «Лечащий врач»

Постинсультная депрессия распространенность патогенез диагностика и лечение

Постинсультные депрессии (ПД) встречаются с высокой частотой (по обобщенной оценке Hackett et al.

[1] она составляет примерно 33%), оказывают негативное влияние на процесс реабилитации, качество жизни, соматическое здоровье больных, способствуют манифестации сопутствующих психических заболеваний, прежде всего тревожных расстройств, и увеличивают смертность больных в течение последующих лет.

Несмотря на всю важность своевременного выявления и лечения ПД, эти состояния часто остаются нераспознанными, и лишь в 10% случаев выявленной ПД назначается адекватное лечение. По мнению ряда авторов, проблема лечения депрессий при инсультах и других неврологических заболеваниях остается одной из наименее исследованных тем [2].

Данная статья ставит перед собой задачу обозначить основные патогенетические предпосылки терапии ПД и сделать краткий обзор существующих методов лечения этих состояний.

Патогенетические предпосылки адекватной терапии постинсультных депрессий

Первые гипотезы, объясняющие развитие депрессий после инсульта, учитывали различные социопсихологические факторы. Наиболее часто ПД считали психогенной реакцией на возникающий после инсульта физический недостаток. Большое влияние психологических аспектов было отмечено во многих последних исследованиях.

Так, было выявлено, что риск развития ПД коррелирует не столько с тяжестью инсульта, сколько с тяжестью функциональных ограничений (тяжестью психотравмирующей ситуации), которые он накладывает [3].

Кроме того, отмечено, что благоприятная обстановка вокруг больного в остром периоде инсульта (раннее начало реабилитационных мероприятий) снижает частоту депрессий [4].

Другой популярной гипотезой является органическое происхождение ПД. Наиболее популярна точка зрения, что очаг инсульта, повреждая определенные структуры мозга, приводит к изменению функционирования нейромедиаторных систем. Согласно этой теории, разрушение аксональных проекций нейронов, содержащих биогенные амины, приводит к прекращению синтеза нейротрансмиттеров [5].

Наиболее распространена серотониновая гипотеза, и именно она подтверждена данными позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) [6]: у больных с поражением левого полушария в неповрежденном полушарии происходило повышенное связывание лиганда NMSP ([3-N-11 C] -метилспиперона) с серотониновыми рецепторами 2-го типа.

В последнее время все большее обоснование получает иммунно-биохимическая гипотеза, согласно которой инсульт вызывает повышенную выработку провоспалительных цитокинов, которые ингибируют индоламин-2,3-диоксигеназу (участвующую преимущественно в синтезе серотонина), тем самым тормозя синтез нейромедиаторов [7, 8].

Считается, что на развитие ПД могут влиять оба фактора: и психогенный, и биологический, хотя не исключено, что существуют состояния преимущественно психогенные или преимущественно органические.

Исходя из изложенных положений, в ведении больных ПД можно отметить следующие принципы:

  1. Лечение должно быть комплексным, направленным на коррекцию и психологического, и биологического факторов. Наилучшим образом реализация этого принципа осуществляется в работе мультидисциплинарной бригады1.
  2. Показано максимально более раннее начало реабилитационных мероприятий, психотерапевтических воздействий, антидепрессивной терапии2.
  3. Должна соблюдаться преемственность ведения больных ПД на разных этапах восстановительного периода.

Лечение постинсультных депрессий

В терапии ПД показали эффективность различные средства и методы: антидепрессанты, психостимуляторы, электросудорожная терапия (особенно при лекарственной непереносимости и тяжелой, рефрактерной к лечению депрессии), транскраниальная магнитная стимуляция, групповая поведенческая и межличностная психотерапия.

Наиболее патогенетически оправданным является назначение антидепрессантов (особенно серотонинергических). Кроме того, известно, что назначение антидепрессантов:

  • способствует обратному развитию неврологического дефицита (флуоксетин и нортриптилин — [9], тразодон — [10]),
  • улучшает восстановление когнитивных функций (Ципралекс — [11], нортриптилин и флуоксетин — [12]),
  • снижает смертность больных в последующие годы (нортриптилин и флуоксетин — [13]).

Благоприятное влияние антидепрессантов на мозговые функции, по-видимому, вызвано тем, что они стимулируют выработку мозговых нейротрофических факторов, способствующих регенерации мозговой ткани и усилению нейрональной пластичности. Наиболее явно этот эффект выражен у Ципралекса, который после 12 недель использования значимо усиливает выработку иРНК мозгового нейротрофического фактора (BDNF, англ. brain-derived neurotrophic factor) [14].

В связи с большой распространенностью депрессивных расстройств и недостаточностью ресурсов психиатрической помощи в настоящее время принято, что первый антидепрессант больному может назначить врач любого профиля [5]3. Тем не менее, существуют показания к экстренному вызову специалиста. К ним относится наличие у больного биполярного расстройства, тяжелая депрессия с заторможенностью и/или бредом, суицидальные мысли и тенденции.

При выборе антидепрессанта нужно учитывать:

  1. Хорошую переносимость. Особо важно влияние антидепрессанта на состояние сердечно-сосудистой системы, влияние на международное нормализованное отношение (МНО). Важно избегать назначения препаратов с выраженными холинолитическими свойствами (амитриптилин, имипрамин).
  2. Достаточную эффективность.
  3. Клиническую картину депрессии. Тревожную депрессию предпочтительно лечить препаратами с седирующими свойствами (миртазапин, миансерин, тразодон и др.), ПД с преобладанием апатии — активирующими антидепрессантами (моклобемид, нортриптилин, флуоксетин и др.). Препараты сбалансированного действия (Ципралекс, пароксетин, венлафаксин и др.) подходят для лечения и тех, и других состояний.
  4. Наличие сопутствующих психических расстройств (чаще всего тревожно-фобических). Осложнение ПД фобиями требует назначения антидепрессантов с противофобическим механизмом действия (пароксетин, сертралин, Ципралекс).

Для того чтобы определить, назначение каких препаратов для терапии ПД является наиболее оптимальным, проводились многочисленные исследования.

По результатам одного из последних и наиболее крупных исследований [15], наиболее эффективными препаратами оказались миртазапин и Ципралекс, а лучше всего переносились Ципралекс и сертралин (см. рис.).

Эти данные дают серьезное основание утверждать, что препаратом выбора для первого курса антидепрессивной терапии у больных с ПД может стать Ципралекс.

Прием антидепрессанта должен длиться не менее 6 месяцев (в случаях сохранения субсиндромальных депрессивных проявлений, наличии рекуррентного депрессивного расстройства лечение может быть более длительным), с постепенной отменой.

В настоящее время очевидно, что адекватное лечение психических расстройств (прежде всего, депрессий) является залогом успеха реабилитации больных, перенесших инсульт.

Именно современные стандарты лечения больных с инсультом включают назначение антидепрессантов.

Это одно из нововведений, которое позволяет неврологам добиваться более качественного восстановления утраченных функций и более высокого качества жизни у этой категории пациентов.

Литература

  1. Hackett M. L, Yapa C., Parag V. Anderson CS Frequency of Depression After Stroke: A Systematic Review of Observational Studies // Stroke. 2005; 36; 1330–1340.
  2. Kanner A. M. Depression in Neurological Disorders. Lundbeck Institute, 2005.
  3. Landreville P., Desrosiers J., Vincent C., Verreault R., Boudreault V. BRAD Group. The role of activity restriction in poststroke depressive symptoms // Rehabil Psychol. 2009, Aug; 54 (3): 315–322.
  4. Sorbello D., Dewey H. M., Churilov L., Thrift A. G., Collier J. M., Donnan G. Bernhardt J. Very early mobilisation and complications in the first 3 months after stroke: further results from phase II of A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) // Cerebrovasc Dis. 2009; 28 (4): 378–383.
  5. Robinson R. G. The clinical neuropsychiatry of stroke. Cognitive, behavioral and emotional disorders following vascular brain injury // Second edition. 2006, p. 238.
  6. Mayberg H. S., Robinson R. G., Wong D. F. PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression // Am J Psychiatry. 1988, 145: 937–943.
  7. Pascoe M. C., Crewther S. G., Carey L. M., Crewther D. P. Inflammation and depression: why poststroke depression may be the norm and not the exception.
  8. Wang Q., Tang X. N., Yenari M. A. The imflammatory resonce in stroke // J Neuroimmunology. 2007, 184 (1–2), 53–68.
  9. Mikami K., Jorge R. E., Adams H. P. Jr., Davis P. H., Leira E. C., Jang M., Robinson R. G. Effect of Antidepressants on the Course of Disability Following Stroke // Am J Geriatr Psychiatry. 2011.
  10. Raffaele R., Rampello L., Vecchio I., Tornali C., Malaguarnera M. Trazodone therapy of the post-stroke depression // Arch Gerontol Geriatr. 1996; 22 Suppl 1: 217–220.
  11. Jorge R. E., Acion L., Moser D., Adams H. P., Robinson R. G. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke Arch Gen Psychiatry. 2010; 67 (2): 187–196.
  12. Narushima K., Paradiso S., Moser D. J., Jorge R., Robinson R. G. Effect of antidepressant therapy on executive function after stroke // Br J Psychiatry. 2007, Mar; 90: 260–265.
  13. Jorge R. E., Robinson R. G., Arndt S., Starkstein S. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants // Am J Psychiatry. 2003, Oct; 160 (10): 1823–1829.
  14. Cattaneo A., Bocchio-Chiavetto L., Zanardini R., Milanesi E., Placentino A., Gennarelli M. Reduced peripheral brain-derived neurotrophic factor mRNA levels are normalized by antidepressant treatment // Int J Neuropsychopharmacol. 2010, Feb; 13 (1): 103–108.
  15. Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G., Geddes J. R., Julian P. T., Higgin J. P. T., Churchil R., Watanabe N., Nakagawa A., Omori I. M., McGuire H., Tansella M., Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis // Lancet. 2009; 373: 746–758.

Г. Е. Иванова*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Савина**, кандидат медицинских наук
Е. А. Петрова*, кандидат медицинских наук, доцент

* НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России,
** ФГБУ НЦПЗ РАМН,
Москва

Контактная информация об авторах для переписки: elizapetr@rambler.ru

1 В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог, дефектолог (логопед), кинезитерапевт (врач и инструктор ЛФК), эрготерапевт, психолог, психиатр (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 236 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом»).

2 В большинстве фармакологических исследований лечение начиналось с 14 суток инсульта. Безопасность более раннего назначения антидепрессантов (особенно в острейшем периоде) не исследовалась.

3 При отсутствии какого-либо эффекта от лечения препаратом в стандартной дозе в течение 4 недель пациент должен быть направлен к психиатру.

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2012/05/15435420/

Диагностика и лечение постинсультной депрессии

Постинсультная депрессия распространенность патогенез диагностика и лечение

тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Депрессия как естественная психологическая реакция на множественный неврологический дефект рассматривалась отдельной темой в рамках II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (сентябрь, г. Санкт-Петербург).

Участники научного собрания оказались единодушны в том, что единого мнения по поводу диагностики и лечения постинсультной депрессии (ПД) нет. Несомненно, механизмы возникновения и последующая коррекция постинсультной депрессии нуждаются в тщательном исследовании.

Особенно эти вопросы актуальны в контексте резкого увеличения случаев цереброваскулярной патологии и проблем, которые связаны с распространением данных заболеваний.

Среди основных научных направлений, обсуждавшихся на пленарных и секционных заседаниях конгресса, пристальное внимание уделялось постинсультным состояниям. Согласно современным представлениям реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессией депрессивных проявлений, обусловленых сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.

Докладчиками тематического заседания «Постинсультная депрессия: распространенность, диагностика и лечение» было отмечено, что с момента первого описания ПД в 1980 году (M. Labi и соавт.) до настоящего времени точно не установлено, какая локализация очага чаще всего вызывает депрессию.

Равно как и не доказано окончательно преобладание реактивной или органической основы депрессии. Клинические варианты реактивных клинических состояний и эпизодов также трактуются по-разному.
Что может примирить существующие в медицине противоречия? Докладчики считают – только глубокие знания патогенеза депрессии.

Ведь в настоящее время классическая моноаминовая теория депрессии (недостаточность норадренегической и серотонинергической систем в определенных участках головного мозга) дополняется теорией нарушения рецепторного взаимодействия в этих системах.

В ходе обмена мнениями участники конгресса подчеркивали, что современная неврология отходит от традиционного понимания депрессии как функционального состояния. Так, при депрессии выявлены: гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем.

Также вызывают интерес определенные морфологические маркеры депрессии, в частности атрофические процессы в отдельных участках головного мозга, в гиппокампе и лобных долях.

Поэтому даже существует теория о нарушениях нейропластичности нервной системы, то есть депрессия воспринимается как диффузное состояние патологии нервных функций, которое распространяется на многие отделы нервной и нейроэндокринной систем. С этих позиций любой органический процесс может приводить к депрессивным расстройствам. 
Таким образом, понимая депрессию как органический процесс, можно глубже оценить как возможности терапии заболевания, так и клинические нюансы, с которыми неврологи сталкиваются в практической деятельности.

В своем докладе кандидат медицинских наук В.В. Ковальчук (кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова)
остановился на наиболее спорных мнениях, касающихся развития, диагностики и лечения постинсультной депрессии. Ниже представлены наиболее актуальные и интересные аспекты этого доклада.

Эффективность лечения пациента после инсульта 
Инсульт определяется своевременным распознаванием ПД. Собственно, в равной степени это касается всех эмоциональных изменений, которые часто сопутствуют нарушениям мозгового кровообращения и препятствуют адекватному лечению пациента, восстановлению его социального и бытового статуса.

Вот некоторые красноречивые цифры. Уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта по Санкт-Петербургу составляет 76%, в то время как в экономически развитых странах Западной Европы данный показатель колеблется в пределах 25-30%. Немалый отрицательный вклад в эту ужасающую статистику вносят психоэмоциональные нарушения: депрессия, повышенная эмоциональность и недостаток впечатлений, что приводит к снижению мотивации, уменьшая эффективность восстановительного лечения.
По данным различных публикаций, диапазон показателей распространенности ПД достаточно велик – от 6 до 80%. Такой разброс связан с применением в исследованиях разных методик оценки ПД и психоэмоциональных состояний в целом, с выборкой пациентов, с неоднородной подборкой больных, а также с ориентацией на разные сроки от начала инсульта до проведения оценки.

Факторы риска и нозологические формы
Нет необходимости пересказывать все имеющиеся в отечественной и зарубежной медицинской литературе мнения о факторах риска развития постинсультной депрессии. Этиология ее развития представляется очень многоплановой. Наиболее живо исследователями обсуждается взаимосвязь между локализацией очага инсульта и депрессией. И в этом вопросе мнения очень разнятся. 

Одни авторы считают, что большее значение в развитии ПД имеет локализация очага в переднем полюсе левого полушария. Другие приводят доказательства в пользу правополушарных инсультов. Третьи склоняются к объединению этих вариантов. Также существуют аргументы в пользу того, что локализация очага в левом полушарии влияет на развитие депрессии на самой острой стадии заболевания, тогда как правополушарные инсульты приводят к развитию депрессии спустя год и более. 
В некоторых исследованиях обосновывается, что на развитие ПД влияют нарушения таламокортикальной и стриатной систем. Кроме того, очаг локализации влияет не столько на сам факт развития ПД, сколько на ее клинические проявления. В качестве одной из причин можно рассматривать и нарушение обмена нейромедиаторов, в частности серотонина и норадреналина, в базальных ганглиях и лобных долях.
Единого мнения до сих пор нет и в вопросе уязвимости возраста и пола. Вот, например, несколько позиций авторов по этим проблемам. Считается, что депрессия чаще развивается у пожилых людей, при этом у женщин – чаще, чем у мужчин. В других публикациях отражено противоположное мнение, а ряд авторов отмечают большую уязвимость одиноких мужчин.
В группу риска развития ПД попадают и пациенты с нарушением речи, низким функциональным уровнем, индивидуальной предрасположенностью к депрессии. Сюда же включают и отягощенный анамнез: депрессия, алкоголизм, деменция до инсульта и пр. Отрицательную роль играют и неблагоприятные факторы, связанные с личной и социальной сферой жизни пациента: одиночество, развод, потеря работы, социальная изоляция и другие немедицинские факторы.
В вопросе нозологических типов ПД авторитетные специалисты расставляют различные акценты. Например, одни выделяют два нозологических типа: реактивная депрессия, которая возникает как психогенная реакция на нарушение неврологических функций, и органическая, являющаяся следствием нарушения определенных зон головного мозга. По мнению же профессора Богусславски, все симптомы постинсультной депрессии соответствуют лишь реактивному типу. А Стюарт считает, что ПД может протекать по реактивному и эндогенному типам. Расхождений достаточно много, но доказанные позиции имеют право на жизнь, так как за каждой из них стоят знания и опыт практической деятельности.

Психотерапия
Несмотря на исключительную важность своевременного распознавания депрессивного состояния, сделать это не всегда просто. По некоторым данным, это удается лишь в 10% случаев.

Наряду с характерными клиническими проявлениями ведущее место в диагностике постинсультной депрессии и оценке степени ее тяжести занимают различные шкалы, опросники и тесты. Классифицируются они по различным уровням чувствительности и специфичности.

Достоинством этих методов является их информативность при использовании в исследованиях. Недостаток же заключается в ощутимой сложности для практических целей. 

Нужно отметить, что и в отечественной, и в зарубежной литературе приводится много общих рекомендаций по ведению постинсультных пациентов, страдающих психоэмоциональными нарушениями. Отличия в этих рекомендациях незначительны и непринципиальны, чего нельзя сказать о методах психотерапии и лекарственных препаратах. Как подчеркнул В.В. Ковальчук, именно это обстоятельство послужило стимулом к проведению исследования, результаты которого представил докладчик.  При проведении исследования ставилась цель повысить эффективность психотерапевтической реабилитации пациентов после инсульта как в плане коррекции психоэмоциональных нарушений, так и в плане восстановления неврологических функций. Естественно, и задачи были разделены на две части. Первая часть исследования посвящалась оценке эффективности различных методик психотерапии. Вторая – влиянию лекарственных препаратов.
В рамках первой части исследования проанализировано лечение 550 пациентов, которые были разделены на десять групп согласно применяемым методикам психотерапии. В качестве основных методов исследования были использованы шкалы самооценки, специальные клинические шкалы инсультов, опросники и тесты. Основные результаты исследования таковы.
· Убеждение, или рациональная терапия. Оказывала существенное положительное влияние как на снижение депрессивного состояния, так и на восстановление неврологических функций. Внушение проводилось в трех вариантах: наяву (высокоэффективно), в состоянии естественного и гипнотического сна. Последние виды внушения существенно не влияли как на распространенность депрессии, так и на восстановление неврологических функций (неэффективны).
· Самовнушение.
Проводилось в двух вариантах: по методу Куэ (высокоэффективен) и как аутогенная тренировка. Если применение первой методики психической саморегуляции показало значительное улучшение состояния пациентов, то аутогенная тренировка не только не приносила пользы, но в некоторых случаях даже ухудшала психическое и физическое состояние пациентов. 
· Каузальная психотерапия (не эффективна).
Не улучшала психоэмоциональный статус и не ускоряла восстановление неврологических функций пациентов.
· Поведенческая психотерапия (условно эффективна).
Оказывала некоторое влияние, однако роль этого вида психотерапии была достаточно скромной и достоверно не доказана.
· Арт-терапия (достаточно эффективна).
Результаты этой методики оказались достоверно значимыми. Арт-терапия существенно улучшала психоэмоциональное состояние пациентов и положительно влияла на восстановление неврологических функций.
· Катарсис.
По результатам исследования, это – эффективная методика психотерапии в плане снижения распространенности ПД. Однако ее вклад в восстановление неврологических функций незначителен. Поэтому данную методику можно считать условно эффективной. 

Фармакотерапия 
Вторая часть исследования была посвящена медикаментозному воздействию на страдающих психоэмоциональными нарушениями постинсультных пациентов. Дизайн исследования такой же, как и первой части.

Выбранные препараты-антидепрессанты назначались через три месяца после инсульта. Состояние оценивалось перед началом лечения и через шесть месяцев после инсульта. В качестве наиболее эффективных можно упомянуть следующие препараты.
· Тразодон (наибольшая эффективность). Этот препарат продемонстрировал не только высокие положительные результаты влияния на психоэмоциональную сферу пациента, восстановление неврологических функций, но и, что особенно важно, – на повышение уровня социальной и бытовой адаптации. Следовательно, улучшалось и качество жизни пациента. 
· Тианептин по результатам исследования можно отнести к группе высокоэффективных препаратов.
· Некоторую эффективность, хотя и не достоверно подтвержденную, показали алпразолам и моклобемид.
· Мапротилин не показал эффективности в лечении ПД.
Здесь следовало бы еще раз напомнить о том, что нефармацевтические методики и лекарственные препараты упоминались лишь в связи с восстановлением пациентов после инсульта.
Другими участниками тематического заседания была высказана мысль о том, что, хотя проблемы цереброваскулярной патологии объединяют вокруг себя специалистов разных дисциплин, в случае ПД невролог должен самостоятельно «угадать» депрессию и проверить ее элементарными тестами, прежде чем принять решение о привлечении психиатра. Как специалист невролог обязан знать пограничные состояния и путем доверительной беседы с пациентом проверить свои подозрения. 
Немаловажное значение, как показали исследования, имеет убеждение. Особенно с учетом того, что одним из основных условий снижения постинсультной депрессии является активное участие самого пациента в реабилитационном процессе.

Подготовила Ольга Бут

  • Номер:
  • № 23/1 декабрь – Неврология. Психиатрия. Психотерапия

03.01.2020 Ендокринологія Вплив метформіну на мікробіоту кишечнику та імунну систему як поле майбутніх досліджень

Історія розвитку метформіну, що вивела його на позиції найбільш застосовуваного засобу для лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу, не була типовим продуманим шляхом розробки ліків.

Навпаки, значну роль відіграли інтуїтивне застосування та вивчення робіт середньовічних лікарів-травників.

Неочікувані молекулярні механізми дії метформіну були з’ясовані пізніше і дотепер залишаються остаточно не вивченими….

03.01.2020 Ендокринологія Підсумки року в діабетології: вражаючі нові дослідження та кардинальні зміни рекомендацій

В останньому місяці року, що минає, прийнято підбивати його підсумки та намагатися зазирнути в перспективу року прийдешнього.

У рамках уже традиційної для «Медичної газети «Здоров’я України» рубрики ми разом із провідними експертами згадуємо й аналізуємо найважливіші події року, котрі істотно впливатимуть на клінічну практику в певній галузі медицини.

Цьогоріч украй значні зміни й інновації відбулися в ендокринології, зокрема у веденні пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД)….

03.01.2020 Ендокринологія Инновационный подход к интенсификации лечения пациентов с сахарным диабетом

Научно-практическая конференция, состоявшаяся в рамках образовательного проекта «Школа эндокринолога» (31 октября – 2 ноября, г. Одесса), традиционно собрала большую аудиторию.

В ходе мероприятия ведущие специалисты в области эндокринологии представили доклады, посвященные нюансам лечения сахарного диабета (СД), заболеваний паращитовидных желез, менопаузальных гормональных расстройств и др….

03.01.2020 Гастроентерологія Стан підшлункової залози у хворих із метаболічними порушеннями

Темп життя сучасної людини призводить до раннього виникнення метаболічних порушень, які найчастіше розвиваються на тлі інсулінорезистентності (ІР), і фактично до лікарів потрапляють пацієнти не тільки з наявними факторами ризику розвитку захворювань, а з патологічними станами, що вже відбулися. Метаболічно аномальний фенотип формується в результаті дії таких факторів, як низька або відсутня фізична активність, куріння, ожиріння, дисліпідемія, стрес….

Источник: https://www.health-ua.com/article/17039-diagnostika-i-lechenie-postinsultnoj-depressii

ВашДоктор
Добавить комментарий