Неотложная помощь при остром психозе

2.16. Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах психики

Неотложная помощь при остром психозе

Общие понятия

Психозывыраженное расстройство психики, проявляющееся полностью или преимущественно резким неадекватным отражением окружающей действительности с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, что проявляется нарушением поведения и возникновением не свойственных нормальной пси­хике явлений (галлюцинаций, бреда, психомоторных, аффективных расстройств, помрачения сознания и др.).

Различают острые и хронические психозы. Острые психозыпротекают преимущественно по типу острых экзогенных реакций. Возможность острого начала эндогенных психозов остается дискуссионной.

Считается, что в большинстве случаев при этом имеет место экзогенная провокация эндогенного заболевания.

Хронические психозыхарактеризуются многолетним, чаще всего прогрессирующим течением, с образованием дефекта психики в первую очередь в мышлении и эмоционально-личностной сфере.

Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.

), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для него и окружающих.

Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций скорой медицинской помощи выделены специализированные психиатрические бригады.

Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют, и фельдшер фельдшерско-акушерского пункта нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

Неотложные терапевтические мероприятия и госпитализация показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для них и других лиц.

В первую очередь неотложная медицинская помощь оказывается при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Правила общения с пациентами с острыми расстройствами  психики

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы:

· установление первоначального контакта;

· налаживание доверительных отношений между медработником и пациентом;

· определение диагноза на синдромальном уровне;

· разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь или, во всяком случае, явиться крайне важным к ней дополнением.

Есть несколько условий, которых следует придерживаться:

· при беседе с напряженным бредовым больным не делать при нем какие-либо записи;

· не отвлекаться на других больных;

· ни в коем случае не показывать больному свой страх перед ним;

· вести себя доброжелательно по отношению к больному, не допуская ни грубости, ни фамильярности, которые могут вызвать реакцию раздражения; лучше обращаться к нему на «Вы» и соблюдать «дистанцию», не обижающую больного;

· не начинать разговор с расспросов о болезни, лучше задать несколько формальных или «успокаивающих» вопросов, поговорить «о том, о сем»;

· продемонстрировать пациенту свое желание и готовность помочь ему;

· не спорить и не разубеждать его; не следует, однако, безоглядно соглашаться со всеми его высказываниями и тем более подсказывать возможные ответы на вопросы, носящие бредовой характер;

· не обсуждать с другими в присутствии больного его состояние;

· ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента необходимо оценить его соматический и неврологический статус для того, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания). Это поможет подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих.

Это требует проведения организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала.

Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату.

Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), расположив по обе стороны пациента сотрудников (санитара, водителя, работника милиции), при их отсутствии – адекватных ситуации родственников.

В случае вызова на место жительства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников.

Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и активный вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер.

При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или по их просьбе иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для доступа к пациенту, а при необходимости – для его осмотра и госпитализации.

При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей жилищно-коммунальных служб для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или жилищно-коммуналь­ных служб, а сам факт передачи заверяют актом.

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а при его отсутствии – в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача станции скорой медицинской помощи (СМП), который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе фельдшера.

Неотложная помощь при острых психических расстройствах

Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращению нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает:

· фармакотерапию;

· физическое удержание (фиксацию пациента);

· доставку на прием к психиатру, а при необходимости – в стационар.

Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время некоторые острые психопатологические состояния в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе госпитализации, без согласия пациента.

Источник: http://libraryno.ru/2-16-neotlozhnaya-medicinskaya-pomosch-pri-ostryh-rasstroystvah-psihiki-2012_organiz_patrona/

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии и особенности оказания неотложной помощи больным с психическими и наркотическими расстройствами

Неотложная помощь при остром психозе

А.А. Ашимов, А.Е.Жексембина

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова

Кафедра интернатуры и резидентуры по психиатрии и наркологии

К неотложным состояниям  относятся все острые патологические состояния, обусловленные внешними и внутренними факторами требующие экстренной диагностики и целенаправленной терапии вне зависимости от степени тяжести заболевания.

  Неотложное состояние, не может характеризоваться какими либо конкретными сроками или отрезком времени. В зависимости от причины вызвавшей заболевание,  или индивидуальных особенностей его течения продолжительность неотложных состояний различно.

Рекомендации принимать за неотложные состояния «первые дни болезни»или острый период заболевания следует считать неоправданными не отражающими сущности понятия «неотложное состояние», так как оно может закончится смертью или регрессировать; исход во многом зависит от объема и качества оказываемой помощи.

Состояние, расцениваемое как «неотложное», этап заболевания, на протяжении, которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и (или) жизненного опасные психические расстройства.

Неотложные состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются редкостью.

Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, ажитированная депрессия), — некоторые серьезными нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения,  эпилептический статус).

Частой причиной неотложных состояний в психиатрии и наркологии бывают суициды случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии.

  Многие авторы  пытались систематизировать неотложные состояния, встречающиеся в психиатрической и наркологической практике, требующие неотложной помощи и пришли к общему выводу, что необходимо: состояние представляющее угрозу для жизни больного и состояния опасные в социальном отношении при этих состояниях рассматривались вместе. Примером может служить классификация H.

Lautez (1980), где выделены клинические типы неотложных  состояний в психиатрической и наркологической практике. Необходимо указать, что в одних случаях при этих состояниях больные требующие неотложной помощи были опасные в социальном  отношении, а в других эти состояния представляли угрозу для жизни больного. Ниже представлен обзор заболеваний, синдромов и клинических ситуаций, относящихся к неотложным состояниям и особенности оказания неотложной помощи больными с психическими и наркотическими расстройствами.

1.Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение одно из частых проявлений острейших психозов сопровождающихся тревогой, растерянностью, страхом, бредом. Нарастающее возбуждение стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться  хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности.

Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечнососудистой, дыхательной и других систем.

Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения; опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечении (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне дефекта интеллекта или эмоций.

Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в воображаемом  проследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу  над ним («преследуемый преследователь»).

Неотложная помощь:

-меры физического ограничения с помощью табельных средств. (фиксация);

— купирование возбуждения, обычно используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков (аминазин, тизерцин, галоперидол, ифтазин);

— транквилизаторов (реланиум, диазепам, феназепам, седуксен).

2.Фебрильная шизофрения («смертельная кататония»). Психическое состояние: кататоно-гебефренное возбуждение кататонический ступор – синдромы помрачения сознания (онейроид, аменция, сопор, кома).

Соматическое состояние: тахикардия, тахипное, колебания АД, гиповолемия, токсический габитус, снижение массы тела, гипертермия. Олигурия, частое развитие осложнений – отек мозга, легких, ДВС, острая печеночная, почечная и легочная недостаточность.

Заболевание расценивается как аутоиммунный энцефалит, энцефалоз.

Неотложная помощь:

— при наличии лихорадки – региональная гипотермия крупных сосудов;

— для стабилизации сосудистого тонуса: кордиамин 2 мл.подкожно, при остром снижении артериального давления мезатон внутривенно 0,2 –0,5 мл. 1%  раствора в 40 мл. 5-20-40% -ного раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлор;.

— амидопирин 10-го мг 4%-ного раствора внутримышечно;

— для предупреждения отека мозга: преднизолон 60-120мг внутримышечно, аскорбиновая кислота 10 мл 5% -ного раствора внутривенно, антигистаминные препараты: димедрол – 2 мл 1% -ного раствора, пипольфен – 2 мл 2,5 % -ного раствора внутримышечно.

3. Эпилептичекий статус – фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического  припадка или припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма статуса —   состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность без изменения.

Неотложная помощь:

— придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности аспирации;

—  повернуть голову набок, не допускать западение языка;

— в промежутках между судорогами ввести воздуховод;

— противосудорожная терапия: седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности – внутримышечное введение гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида 10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса).

4. Тяжело протекающий делирий – является самым частым острым психозом при различных органических поражениях нервной системы, в целом делирий следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние.

Признаками тяжело протекающего делирия являются; выраженное истощение, падение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах постели, артериальная гипертензия, подъем температуры тела.

Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма.

Неотложная помощь:

— ликвидация двигательного возбуждения: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно в разведении на 10, мл 0,9 % физиологического раствора;

— энтеросорбция – активированные угли;

— инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др.);

Метаболическая терапия (витамины, панангин, рибоксин).

5.

Отказ от еды (нервная анорексия, кататонический синдром, бред отравления) – о длительном голодании свидетельствует запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При этом больные могут открыто выражать, свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать сои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту.

Неотложная помощь:

— следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных лечебных мероприятий проводимые врачами;

— для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики;

— назначают анаболические гормоны (ретаболил);

— парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом постоянно вступают с больным в речевой контакт, предлагая ему пищу.

6. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг неотложных состояний, что объясняется как тяжестью состояния у этих больных, так и реальной возможностью развития делирия.

Неотложная помощь:

— инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др);

— купирование страха и тревоги (седуксен, реланиум, диазепам, феназепам)

— витамины группы В, аскорбиновая кислота

7. Тяжелые психотические депрессивные состояния: снижение настроения – от грусти, печали до физического чувства тоски с локализацией в груди и непереносимой душевной болью;  сверхценные идеи – от чувства малоценности до убеждения в собственной виновности, греховности.  Идеи виновности служат причинно как простых суицидных попыток, так и расширенных суицидов.

Неотложная помощь:

— диазепам – 15-30 мг, левомепромазин  — 25-75 мг, карбамазенин 400-600 мг внутримышечно – успокаивающе;.

— золомакс 1,0 мг внутрь с целью коррекции сна;

— мелипрамин – 100 мг внутримышечно – купирование двигательной и идеаторной заторможенности, вялости, апатии;

— амитриптилин 50-100 мг внутримышечно купировании тревожно-депрессивных состояний.

8. злокачественный нейролептический синдром – острое осложнение психофармакотерапии проявляются резким появлением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией профузным потом, нарушением сознания. Поражением мышц (рабдомнолиз   проявляется мышечными болями).

Неотложная помощь:

— отмена нейролептического лечения;

— устранение экстрапирамидных нарушений: диазепам 20 мг внутримышечно, акинетон 2-16 мг внутримышечно, димедрол 25-150 мг внутримышечно, циклодол 2-12 мг внутрь.

9. Генерализованная аллергическая реакция (ГАР) как тяжелое осложнение при лечении нейролептиками. Это состояние, имеющее приблизительный аналог в соматической медицине (синдром Лайела), из всех нейролептических осложнений выделяется наибольшим летальным риском. Развивается прогрессивный буллезный дерматит с обширными глубокими некрозами кожи, подкожной клетчатки мышц.

Неотложная помощь:

— отмена психофармакотерапии;

— десенсибилизирующие препараты: димедрол, 2-12 мг, супрастин 4-8 мг;

— гормональная терапия – 60-120 мг;

— инфузионная терапия: раствор 5%- глюкозы 0,9 – физиологического раствора.

10. Суицидальное поведение. Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения её конца, однако  активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них.

Наличие в анамнезе суицидальных попыток – очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными голосами, ипохондрическим бредом. У подростков и лиц с истерическими чертами характера отмечаются демонстративные суицидальные попытки.

В любом случае суицидальные попытки считаются «неотложным состоянием» и требуют неотложной помощи и немедленной госпитализации.

Неотложная помощь:

— сильные успокаивающие средства: левомепрамазин– 25-75 мг, диазепам – 15-30 мг, кветиапин – 200-400 мг, карбонат лития 900-1200 мг в сутки;

— антидепрессанты: амитриптилин – 50-100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мгвнутримышечно;

— нейролептики – тизерцин 50-100 мг внутримышечно.

При «неотложных состояниях» в психиатрической и наркологической практике мы имеем дело с  сочетаниями психических и соматических заболеваний, травматизмом, отравлениями.

Вышеописанные клинические типы   «неотложных состояний» привели к выводу, что при систематизации этих состояний – состояния, представляющие угрозу для жизни больного и состояния, опасные в социальном отношении, необходимо рассматривать вместе.

Исход«неотложных состояний» в психиатрической и наркологической практике зависит от объема, качества, своевременности и очередности неотложной помощи. Первоначально при этих состояниях необходимо купирование психоза, который обусловлен остротой психоза и дезорганизацией поведения, в последующем необходимо устранение нарушенных функций жизнеобеспечения организма.

Список литературы

1         Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина «Психиатрия и наркология». – М.:ГЭОТАР –Мед, 2006. — 620 с.

2         Чазов Е.И. «Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь». — М.: Медицина, 1988 – 525 с.

3         Виленский Б.С. «Неотложные состояния в невропатологии». — Л-Медицина, 1986. – 7с.

4         Нельсон А.И., «Клинико-организационная моднль подразделений интенсивной терапии и реанимации в структре психитарических больниц (диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских- наук). – М.: – 1999 г.

5         Нитруца М.И., Начнибеда А.Н. «Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе (руководство)». – СПб.: 1998. — 30 с.

6         Б.Б. Джарбусынова «Психитария для врачей общей практики». – Алматы: 2011. – 195 с.

7         Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, М.А. Кинкулькина «Наркология (учебное пособие)». — М.: ГЭОТАР –Мед, 2011. — 188 с.

Түйін: Мақалада психиатриялық және наркологиялық тәжірибедегі «шұғыл жағдайларды» негіздеу қарастырылған. Психиатрия мен наркологиядағы «шұғыл жағдайларды» жіктеу негізінде осы жағдайларды жүйелеу. H.Loutep (1980).Осы жағдайлардағы шұғыл көшектің ерекшеліктері: уақытылы, ретті, көлемді және сапалы көмек көрсету.

Кілт сөздер: шұғыл жағдайлар, шұғыл көмек, психозды тоқтату, организмнің өмірлік маңызды функцияларының бұзылыстарын жою.

Resume:  In this article the rationale for the «study of emergency conditions» in the psychiatric and drug practices, ordering of these states by the example of the classification of «emergency conditions» in psychiatry and addiction H. Louter (1980). Features of emergency in these conditions: the timeliness, sequence, volume and quality.

Keywords: state of emergency, first aid, relief of psychotic disorders removal of life-support body.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ

Поисковые слова:

Источник: https://kaznmu.kz/press/2013/05/27/%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D1%82%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B2-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D0%B8-%D0%BD/

ВашДоктор
Добавить комментарий