Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st

Диффузная депрессия ST и элевация ST в aVR. Окклюзия левой главной, правда?

Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st
Оригинал – тут. Эта ЭКГ была записана у мужчины среднего возраста с серповидно-клеточной анемией и диффузной болью.

ЭКГ пациента с серповидно-клеточной анемией.

    • Синусовый ритм
    • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
    • Выраженная диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR
    • Измеренный QT = 494 мс, QTc = 538 мс

Что-то еще? Что вы думаете?
Вот предыдущая ЭКГ для сравнения:

Базальная ЭКГ пациента.

  • Исходная ГЛЖ
  • Только минимальная депрессия ST

Knotts et al. обнаружили, что такие изменения ЭКГ связаны с ОКС вследствие поражения левой главной только в 14% случаев:

Только у 23% пациентов с морфологией элевации ST в aVR было какое-либо поражение левой главной (заметно меньше, если поражение определялось как ≥ 50% стеноз). Только 28% пациентов имели ОКС вследствие поражения любого сосуда, и из этих пациентов, левая главная была виновником только в 49% (14% всех случаев). Это были исходные изменения у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

Гипокалиемия, как причина депрессии ST, часто забывается.

Депрессия ST сопровождается появлением диффузной морфологии зубца Т в виде «вниз-вверх». «Верхняя» часть в действительности – зубец U. Всякий раз, когда вы видите зубцы T типа «вниз-вверх» сопровождающуюся очень длинным QT, вы должны подозревать, что часть зубца Т, направленная «вверх» является зубцом U и что это гипокалиемия.

При депрессии ST необходимо:

1. Оценить QRS. Нарушения реполяризации (депрессия ST), часто бывает вторичной к нарушенной деполяризации (изменениям QRS), таким как ГЛЖ, БЛНПГ, ГПЖ, БПНПГ, неспецифическим в/ж нарушениям проводимости, WPW.

2. Если QRS нормальный или не объясняет аномальную деполяризацию (в этом случае депрессия ST увеличилась по сравнению с базальной ЭКГ, поэтому мы не можем винить в этом ГЛЖ), то я знаю 4 основных причины:

  1. Ишемия
  2. Гипокалиемия
  3. Дигоксин
  4. Исходный неопределенный непатологический вариант (извините, на самом деле – это не этиология)

3. Когда имеется зубец Т в виде морфологии «вниз-вверх», который в действительности является зубцом U, и особенно когда изменения ST-T диффузны, как в этом случае, то он патогномоничен для гипокалиемии.

Диагноз: Гипокалиемия и ГЛЖ

Лабораторное значение K+ = 2,6 ммоль/л

Это не совсем ясно. Насколько мне известно, данных по этому вопросу нет, но мы пытаемся это изучить. Мнения сильно различаются в зависимости от уровня К+, на котором пациенту должно проводиться быть мониторирование ЭКГ из-за риска желудочковых аритмий.

Пока некоторые реальные данные не доступны, мое мнение таково:

  1. К+ менее 2,8 ммоль/л.
  2. Любая гипокалиемия, которая приводит к явным изменениям ЭКГ, как здесь, например. Мое обоснование заключается в том, что если К+ влияет на ЭКГ, то он влияет на электрическую среду и может привести к серьезным нарушениям ритма. У меня нет данных, подтверждающих это, за исключением моих личных наблюдений!

Важность этого случая заключается в распознавании целого ряда изменений и на основе этих находок – проведения дифференциального диагноза. Для удобства сравнения – в этом случае я объединил 2 записи на одном изображении (рисунок ниже):Две ЭКГ этого случая.

====================

Согласно доктору Смиту, основные находки на ЭКГ № 1 будут следующими:

  • Частота и ритм: синусовый ритм с частотой 80-85 в мин.
  • Интервалы: нормальная продолжительность PR и интервала QRS – но длинный QTc.
  • Ось: небольшое отклонение оси влево примерно до -10° (QRS чуть более отрицательный, чем положительный в отведении от аVF).
  • Расширение полостей: очевидная LГЛЖ.
  • Изменения QRST: Маленькие зубцы Q (маленькие, учитывая соответствующую амплитуду QRS) в отведениях I, aVL и V6. Ранняя переходная зона в прекардиальных отведениях (зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S уже до отведения V2) + и диффузная депрессия ST и изменения зубца Т.

====================

КОММЕНТАРИЙ: Мои мысли подкрепляют важные концепции, акцентированные доктором Смитом, хотя и с несколько иной точки зрения:

Частое встречается часто! Этот пациент поступил с чем-то похожим на типичный серповидноклеточный гемолитический криз. Благодаря статистике и обобщенному анамнезу пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией, ГЛЖ встречается чрезвычайно часто.

Увеличение амплитуды QRS, которое мы наблюдаем на ЭКГ № 1, является одним из самых больших амплитуд, которую вы вообще редко увидите у неотложных пациентов. Амплитуда QRS в большинстве отведений выходят за границы страницы, либо перекрывается с соседними отведениями.

Например, амплитуда зубца R в отведении I составляет более 25 мм, также более 22 мм в aVL (тогда как уже ≥12 мм расценивается как ГЛЖ) и более 25 мм в каждом из отведений V3, V4, V5 и V6. Глубина зубца S в отведении V1 составляет около 25 мм.

====================

  • Эта запись показывает превосходный обучающий пример того, как оценивать амплитуды зубцов R и S, когда сигналы в соседних отведениях перекрываются. Например – Попробуйте оценить глубину зубцов S в отведении V1 ЭКГ №1. Затем сфокусируйтесь на амплитуде зубцов R в отведении V2. Обратите внимание, что ЦВЕТ в области наложения амплитуд становится ТЕМНЫМ. Это позволяет понять, что глубина зубца S в отведении V1 составляет 5 больших клеток (= 25 мм), а амплитуда зубца R в отведении V2 превышает 4 больших клетки (~ 22 мм).
  • Причина, по которой я отстаиваю наш Систематический подход к интерпретации ЭКГ (который мы подробно разбираем на занятиях), заключается в том, что, если не применять систематический подход, слишком легко на ЭКГ № 1 упустить из виду раннюю переходную зону («R» в «Изменениях QRST» напоминает нам не забыть оценить, положение переходной зоны в грудных отведениях).
  • Причина, по которой нужно оценивать переходную зону на ЭКГ № 1, заключается в том, что переходная зона на ЭКГ № 2 расположена намного дальше (т. е. между отведениями V4-V5) . Это говорит о том, что, вероятно, при записи этих ЭКГ была разница в размещении электродов, что важно при сравнении одной ЭКГ с другой (подробнее об этом ниже).
  • В целом – чувствительность ЭКГ для выявления ГЛЖ у взрослых низкая (обычно не более 55%, даже у самых опытных специалистов). Тем не менее, специфичность ЭКГ для определения истинного увеличения полости при ГЛЖ может превышать 95%, когда: а) наводит на размышления клиническая ситуация (т.е. пациент среднего возраста с давней серповидно-клеточной анемией); б) когда вольтажные критерии ГЛЖ выполняются (почти невозможно сделать это более твердо, чем на ЭКГ №1); и в) когда в одном или нескольких боковых отведениях присутствуют типичные нарушения ST-T, указывающие на «перегрузку» ЛЖ (классическая картина ST-T с медленным спуском и более быстрым восходящим коленом «перегрузки» ЛЖ имеется здесь во всех боковых отведениях = I, aVL; V4,5,6).
  • Согласно доктору Смиту, выявление депрессии ST при отсутствии расширения QRS должно побудить вспомнить ряд диагностических признаков. Мой СПИСОК включает в себя следующее: а) ГЛЖ с «перегрузкой»; б) ишемия; в) прием дигоксина; г) гипокалиемия и/или гипомагниемия; д) тахикардия; и, е) Любая комбинация вышеперечисленного. Часто встречается более одного состояния – как, вероятно, в этом случае. Разобраться  в этом помогает клиническая корреляция.
  • По словам доктора Смита – на ЭКГ №1 QTc был явно увеличен. Я считаю полезным рассмотреть еще один короткий СПИСОК ситуаций, когда вы можете встретить удлинение QTc: а) Лекарственные препараты (многие лекарства и комбинации лекарств могут увеличить интервал QT); б)  электролитные нарушения (низкий K+ / низкий Mg++ / низкий Ca++); и/или, в) любая катастрофа в ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кома, кровотечение в ЦНС, травма, опухоль и т. д. – все это может вызвать выраженное удлинение QTc). Клиническая корреляция снова помогает разобраться во всем этом.

====================
По мнению доктора Смита, очевидная разница между этими двумя записями заключается в заметном увеличении депрессии ST на ЭКГ №1. Имеются ли и другие различия?

  • На базальной ЭКГ частота сердечных сокращений была несколько больше. Это важно отметить – потому что увеличение частоты сердечных сокращений является потенциальной независимой причиной увеличения депрессии ST. Тем не менее, тот факт, что этот показатель был немного выше на базальной ЭКГ (т.е. ЭКГ № 2), означает, что этот фактор в этом случае не повлиял.
  • На ЭКГ №2 было несколько большее отклонения оси влево (S в отведении aVF является относительно большим на ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1). Клинически, небольшое смещение оси в этом случае не влияет на наше общее впечатление. ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда – значительное смещение оси между двумя сравниваемыми записями может иметь огромное значение при оценке того, действительно ли произошло изменение отклонения ST и T.
  • Переходная зона на Базальной ЭКГ расположена намного позже (= ЭКГ №2) на которой зубец R не становится преобладающим, пока не достигнет V4-V5 (на ЭКГ №1 переходная зона расположена между отведениями V1-V2).
  • В то время как определенные критерии ГЛЖ на базальной ЭКГ для этого пациента также четко выполнялись (= ЭКГ №2) – общая амплитуда QRS была НАМНОГО МЕНЬШЕ на этой базовой записи!
  • QTc не был таким длинным на базальной ЭКГ – и терминальная положительность ST-T также была значительно меньше (едва заметна в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2).

====================
По крайней мере, из сравнения этих двух записей – было отмечено значительное увеличение амплитуды QRS с момента регистрации этой базальной ЭКГ!

  • ПРИМЕЧАНИЕ. Мы не знаем, как давно была записана базальная ЭКГ! Клинически – было бы важно выяснить ЧТО ПРОИЗОШЛО в промежутке между записью ЭКГ №2 и ЭКГ №1. Есть ли у этого пациента гипертония и/или сердечная недостаточность, которая усугубилась? (Это может быть распространенным сценарием, учитывая анамнез пациента). АЛЦ – я бы постарался выяснить, по какому поводу была записана ЭКГ №2 (базальная), если она была зарегистрирована на фоне выраженных симптомов, то вряд ли ее можно считать НОРМАЛЬНОЙ исходной ЭКГ! И не все сравнения окажутся корректными, особенно при подозрении на ишемию!
  • Увеличение тяжести ГЛЖ, после регистрации базальной ЭКГ может объяснять некоторое нарастание депрессии ST, которую мы сейчас видим на ЭКГ №1. Однако, форма и выраженность изменений ST-T на ЭКГ №1 не позволяют мне считать, что более тяжелая ГЛЖ была единственной причиной нарастания депрессии ST и изменения морфологии T!
  • Несмотря на вероятную разницу в размещении электродов на грудной клетке (которую мы предположили по изменению переходной зоны между двумя записями), размещение отведений также вряд ли полностью объясняет заметное нарастание депрессии ST, которое мы наблюдаем на ЭКГ №1.
  • ПОДЧЕРКНУ: когда я интерпретировал ЭКГ № 1, я не был уверен в диагнозе электролитных нарушений (низкий K+ и / или низкий Mg++). По моему опыту, я встречал заметные зубцы U не только при низком K+ / низким Mg++, но также у пациентов с брадикардией, ГЛЖ, а иногда и у здоровых лиц. Но что очевидно, так это то, что у этого тяжелого пациента с серповидно-клеточным  гемолитическим кризом, на ЭКГ № 1 которого отмечена выраженная ГЛЖ + распространенная выраженная депрессия ST и деформация T + длинный QTc, была проведена оценка общих причин депрессии ST и удлинения QTc (согласно нашим спискам выше). Поэтому неудивительно, что сывороточный К+ оказался низким.
  • Наконец, хотя невозможно исключить острую ишемию как фактор, объясняющий нарастание депрессии ST на ЭКГ №1, острое кардиологическое событие может показаться менее вероятным, учитывая клинический сценарий острого серповидноклеточного криза у этого пациента с выраженной ГЛ и лабораторно подтвержденной гипокалиемией. В любом случае – на ЭКГ №1 нет показаний для экстренной катетеризации. Вместо этого лечение острого состояния этого пациента (т. е. гидратация, коррекция электролитов, анальгезия) имеет приоритет – после чего пациент может быть обследован и повторена ЭКГ.

“,”author”:””,”date_published”:”2020-01-03T00:00:00.000Z”,”lead_image_url”:”https://2.bp.blogspot.com/-VWnXttuFaW8/XHv5H5MF4TI/AAAAAAAAEA0/RfET6zYHIWE_V3yQ9cu4g_zfvNvXruwPACLcBGAs/w1200-h630-p-k-no-nu/7-1.png”,”dek”:null,”next_page_url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/p/12.html”,”url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/2019/03/st-st-avr.html”,”domain”:”andrejcepov.blogspot.com”,”excerpt”:”Блог по клинической ЭКГ, холтеровскому мониторированию, нагрузочным тестам.”,”word_count”:1760,”direction”:”ltr”,”total_pages”:2,”pages_rendered”:2}

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2019/03/st-st-avr.html

Разновидности подъема сегмента S-T на ЭКГ

Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st

Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T.

С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T. И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T. Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений – инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.

Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T.

При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд  по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард “отстает”): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от “-” к “+”).

И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения – регистрируется подъем сегмента S-T.   

рис.1

Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T.

Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация.

Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T, является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.

Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой “случай” или “серию случаев”, обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.

Разновидности подъема сегмента S-T в зависимости от “внешнего вида” элевации.  

Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения “внешнего вида” подъема. Различают: косонисходящую , косовосходящую и платообразную элевацию сегмента S-T.

Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

рис.2

“Невинный” приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

рис.3

Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:

рис.4

Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

рис.5   рис.6

Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при  остром инфаркте миокарда:

рис.7

При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант (“кошачья спинка”), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:  

рис.8  рис.9

Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

рис.10

рис.11

Для дифдиагностики синдрома РРЖ и острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6, изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более – характерна для перикардита. Пример расчета:

Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным  диагностическим ЭКГ-критерием.

О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала.

Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.

Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ – инфаркт миокарда – может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на другие вспомогательные ЭКГ-признаки, помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:

 – откуда берет начало элевация

 – формируется ли в динамике патологический зубец Q (или комплекс QS)

– “просел” ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).

При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S: . При инфаркте миокарда – от нисходящего колена зубца R: . Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R.

рис.12         рис.13

Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее “инфарктное” происхождение.

Формирование в динамике патологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается “приподнятой” всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

    рис.14             Впрочем, бывает и так:рис.15

Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой “приподнятостью” сегмента S-T. Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:

– инфаркт миокарда в “ходу” (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1-V3) – рис.13

– рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда – рис.15

– гипертрофия миокарда левого желудочка – рис.16

– некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) – на межреберье выше – рис.17

– блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ – рис.18

– вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) – рис.20.

рис.16              рис.17

рис.18рис.19рис.20

Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому “инфарктоподобная” ЭКГ часто является “поставщиком” ложных выводов и умозаключений.

Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для “исключение инфаркта”; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).  

Ниже представлены возможные причины элевации сегмента S-T, показывающие насколько неспецифичен данный ЭКГ-паттерн: 

1.Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда.

Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда.

Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно “приподнять” сегмент S-T в отведениях V1-V3:

– выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

– насыщение дигиталисом

– тахисистолия.

рис.21               рис.22

Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

рис.23рис.24  

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает “инфарктоподобное” ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

рис.25        рис.26

рис.27

3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак: 

рис.28 рис.29   рис.30

4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

рис.31           рис.32

Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность “заметной” элевации S-T.

При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта.

При “небольших” подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

рис.33                       рис.34

рис.35     рис.36

Диагностика мелкоочагового  инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье.

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в “нижних” стандартных и “передних” грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

рис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

рис.38

7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики “церебральной” формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

рис.39рис.40рис.41

8. Синдром WPW. При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

рис.42  рис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается “седловидный” характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3:

рис.44

10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с “учебниковыми” типами гипертрофии правого желудочка (S-тип, R-тип, rSR-тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в “передних” грудных отведениях:

рис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

рис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях “стрессовой” гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

рис.47рис.48

13. Другие казусы элевации сегмента S-T:

рис.49 рис.50

рис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита.

Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, “мимикрируя” по коронарную патологию.

Помните об этом! Успехов в диагностике!  

                                                                                                                                                           

Источник: http://ag-eremeev.ru/podem-st.htm

Сегмент ST

Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st

Данная статья из «Интерактивного справочника ЭКГ»

  • Сегмент ST – плоский, изоэлектричный участок ЭКГ между концом зубца S (точка J) и началом зубца T.
  • Представляет интервал между деполяризацией и реполяризацией желудочков.
  • Самой важной причиной изменений сегмента ST (элевация или депрессия) является ишемия или инфаркт миокарда.

Причины элевации сегмента ST

  • Острый инфаркт миокарда
  • Коронароспазм (стенокардия Принцметала)
  • Перикардит
  • Ранняя реполяризация
  • БЛНПГ
  • Гипертрофия левого желудочка
  • Желудочковая аневризма
  • Синдром Бругада
  • Желудочковая электрокардиостимуляция
  • Повышение внутричерепного давления

Морфология элевации сегмента ST

Инфаркт миокарда

Острый STEMI может сопровождаться элевацией ST вогнутой, выпуклой или почти горизонтальной формы.

Морфология сегмента ST при других состояниях

Перикардит СПРЖ БЛНПГ Аневризма ЛЖ С-м Бругада

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI)

Элевация сегмента ST и формирование зубца Q происходит в смежных отведениях:

  • Перегородочный (V1-2)
  • Передний (V3-4)
  • Боковой (I + aVL, V5-6)
  • Нижний (II, III, aVF)
  • Правого желудочка (V1, V4R)
  • Задний (V7-9)

Обычно имеется реципрокная депрессия ST в противоположных отведениях. Например, ИМ в высоких боковых отведениях I и aVL, как правило, сопровождается реципрокной депрессией в отведении III (см. пример ниже).

Переднебоковой STEMI

Коронароспазм (стенокардия Принцметала)

Вызывает элевацию ST, очень похожую на таковую при остром STEMI. Однако в отличие от острого ИМ изменения ЭКГ носят преходящий характер и обычно не сопровождаются некрозом миокарда. Часто невозможно дифференцировать эти два состояния на основании одной только ЭКГ.

Перикардит

Перикардит служит причиной диффузной вогнутой (“седловидной”) элевации сегмента ST с депрессией сегмента PR во многих отведениях, как правило, включая I, II, III, aVF, aVL и V2-6. Имеется реципрокная депрессия ST и элевация PR в отведениях aVR и V1. Может также встречаться признак Spodick – косонисходящий сегмент ТP (встречается в 80% случаев острого перикардита).

Перикардит Признак Spodick при остром перикардите

  • Вогнутая “седловидная” элевация ST в отведениях I, II, III, aVF, V5-6 с депрессией сегмента PR.
  • В aVR имеется реципрокная депрессия ST и элевация PR.
  • Присутствует признак Spodick.

Ранняя реполяризация (синдром преждевременной реполяризации желудочков, СПРЖ)

СПРЖ является причиной элевации ST с высокими зубцами T, главным образом, в прекардиальных отведениях. Является вариантом нормы, обычно встречается у молодых, здоровых пациентов. Часто имеется зазубрина в точке J – “рыболовный крючок”. Изменения ST могут быть заметны при более редком ритме и исчезают при тахикардии.

Ранняя реполяризация

  • Есть небольшая вогнутая элевация ST в прекардиальных и нижних отведениях с зазубриной в точке J (форма “рыболовного крючка”)

Блокада левой ножки пучка Гиса

При БЛНПГ сегменты ST и зубцы T имеют направление, противоположное основному вектору комплекса QRS. Это формирует элевацию ST и положительные зубцы T в отведениях с отрицательным комплексом QRS (доминирующий зубец S), в то время как в отведениях с положительным комплексом QRS (доминирующий зубец R) регистрируется депрессия ST и инверсия зубца T.

Блокада левой ножки пучка Гиса

  • Обратите внимание, что элевация ST регистрируется в отведениях с глубокими зубцами S (V1-3).
  • Также обратите внимание, что имеется депрессия ST в отведениях с высокими зубцами R (I, aVL).

Гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ вызывает изменения реполяризации как при БЛНПГ, с элевацией ST в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-3) и депрессией ST/инверсией T в отведениях с высокими зубцами R (I, aVL, V5-6).

Гипертрофия левого желудочка

  • Глубокие зубцы S с элевацией ST в V1-3
  • Депрессия ST и инверсия зубца T в боковых отведениях V5-6
  • Обратите внимание, что в этом случае имеется также отклонение оси вправо, которое является необычным для ГЛЖ и может возникнуть при сочетании с блокадой левой задней ветви.

Желудочковая аневризма

Аневризма желудочков проявляется на ЭКГ в виде сохраняющейся элевации ST и глубоких зубцов Q у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Это связано с обширным повреждением миокарда и парадоксальным движением стенки левого желудочка во время систолы.

Желудочковая аневризма

  • Имеется элевация ST с глубокими зубцами Q и отрицательными зубцами T в V1-3.
  • Эти изменения предполагают наличие аневризмы левого желудочка после перенесенного переднеперегородочного ИМ.

Синдром Бругада

Синдром Бругада – наследственная каналлопатия (аномалия миокардиальных натриевых каналов), которая приводит к пароксизмам желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти у молодых пациентов. Основным изменением на ЭКГ является “признак Бругада” – элевация ST и неполная БПНПГ в V1-2 со “сводчатой” морфологией.

Синдром Бругада

  • Имеется элевация ST и неполная БППНПГ в V1-2 со сводчатой морфологией – “признак Бругада”.

Желудочковая электрокардиостимуляция

Желудочковая ЭКС (со стимулирующим электродом в правом желудочке) вызывает отклонения сегмента ST, идентичные БЛНПГ. Имеется дискордантность сегмента ST и зубца T, направленных в сторону, противоположную от основного вектора комплекса QRS.

Последовательная АВ-стимуляция

Повышение внутричерепного давления

Повышение ВЧД (например, при субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом повреждении головного мозга) может вызвать элевацию или депрессию ST, которые моделируют ишемию миокарда или перикардит. Обычно подъём ВЧД сопровождается диффузной глубокой инверсией зубцов T (“церебральные зубцы T”).

Элевация ST при травматическом повреждении головного мозга

  • Диффузная элевация ST с вогнутой (подобно перикардиту) морфологией у пациента с тяжелым травматическим повреждением головного мозга.

Менее частые причины элевации сегмента ST

  • Легочная эмболия и острое легочное сердце (обычно в отведении III)
  • Диссекция аортального клапана (классически вызывает нижний ИМ из-за повреждения ПКА)
  • Гиперкалиемия
  • Блокаторы натриевых каналов (вторично к уширенному QRS)
  • Волны J (гипотермия, гиперкальциемия)
  • После электрической кардиоверсии
  • Другие: опухоль сердца, миокардит, панкреатит или заболевание желчного пузыря

Транзиторная элевация ST после дефибрилляции по поводу ФЖ Волны J при гипотермии, имитирующие элевацию ST

Причины депрессии ST

  • Ишемия миокарда / ИМ без элевации ST
  • Реципрокные изменения при STEMI
  • Задний ИМ
  • Эффект дигоксина
  • Гипокалиемия
  • Суправентрикулярная тахикардия
  • Блокада правой ножки пучка Гиса
  • Гипертрофия правого желудочка
  • Блокада левой ножки пучка Гиса
  • Гипертрофия левого желудочка
  • Желудочковая кардиостимуляция

Морфология депрессии ST

  • Депрессия ST может быть косонисходящей, косовосходящей или горизонтальной.
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST > 0,5 мм в точке J, которая регистрируется в двух или более отведениях, указывает на ишемию миокарда.
  • Косовосходящая депрессия ST в прекардиальных отведениях с волнами Де Винтера очень специфична для окклюзии ЛНА.
  • Реципрокные изменения имеют морфологию, которая напоминает “перевернутую” элевацию ST, и регистрируются в отведениях, противоположных месту инфаркта.
  • Задний ИМ проявляется как горизонтальная депрессия ST в V1-3 и сочетается с положительными зубцами T и высокими зубцами R.

Депрессия ST: косовосходящая (A), косонисходящая (B), горизонтальная (С)

Морфология сегмента ST при ишемии миокарда

Реципрокные изменения

Элевация ST в III Реципрокные изменения в aVL

Морфология сегмента ST при заднем ИМ

Образцы депрессии ST

Ишемия миокарда

Депрессия ST при субэндокардиальной ишемии может присутствовать в разном количестве отведений и с вариабельной морфологией. Она часто наиболее заметна в левых прекардиальных отведениях V4-6 и в I, II, aVL. Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR регистрируется при окклюзии ствола левой коронарной артерии и тяжелом трехсосудистом поражении.

Окклюзия ствола ЛКА

NB. Депрессия ST, локализованная в нижних или высоких боковых отведениях, более вероятно, будет представлять реципрокные изменения, чем субэндокардиальную ишемию. Соответствующая элевация ST может быть очень незначительной и трудно различимой.

Реципрокные изменения

Элевация ST во время острого STEMI сочетается с одновременной депрессией ST в электрически противоположных отведениях:

  • Нижний STEMI формирует реципрокную депрессию ST в aVL (± I).
  • Боковой или переднебоковой STEMI формирует реципрокную депрессию ST в III и aVF (± II).
  • Реципрокная депрессия ST в V1-3 встречается при заднем инфаркте (см. ниже).

Реципрокная депрессия ST в aVL при нижнем ИМ Реципрокная депрессия ST в III и aVF при высоком боковом ИМ

Задний инфаркт миокарда

Острый задний STEMI является причиной депрессии ST в передних отведениях V1-3, наряду с доминирующим зубцом R (эквивалент зубца Q) и положительными зубцами T. Имеется элевация ST в задних отведениях V7-9.

Задний ИМ

Зубцы Т Де Винтера

Этот образец косовосходящей депрессии ST с симметричными остроконечными зубцами T в прекардиальных отведениях, как полагают, является эквивалентом STEMI и очень специфичен для острой окклюзии левой нисходящей коронарной артерии.

Зубцы Т Де Винтера

Эффект дигоксина

Терапия сердечными гликозидами вызывает косонисходящую депрессию ST с “ослабевающей” морфологией, напоминающей об усах Сальвадора Дали.

Гипокалиемия

Гипокалиемия вызывает диффузную косонисходящую депрессию ST со сглаживанием/инверсией зубца Т, заметными зубцами U и удлинением интервала QT.

Гипокалиемия

Гипертрофия правого желудочка

ГПЖ вызывает депрессию ST и инверсию зубца T в правых прекардиальных отведениях V1-3.

Гипертрофия правого желудочка

Блокада правой ножки пучка Гиса

БПНПГ может сопровождаться такими же нарушениями реполяризации как ГПЖ с депрессией ST и инверсией зубца T в V1-3.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия (например, AВУРТ), как правило, вызывает диффузную горизонтальную депрессию ST, наиболее заметную в левых прекардиальных отведениях (V4-6). Эта тахи-зависимая депрессия ST не обязательно указывает на ишемию миокарда при условии, что она исчезает после купирования тахикардии.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Источник: https://vk.com/@-122935445-segment-st

Элевация сегмента ST и инфаркт миокарда — E-Cardio

Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта.

Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST. Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут.

Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу во чтобы то ни стало необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ.

Вы может не знать как определять ритм и блокады, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо.

https://www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку, где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки j- junction, которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет. Есть различные цифры и в том числе и по точке i, но я вам рекомендую пользоваться этими показателям, пусть вы когда-нибудь «перебдите», но это лучше чем пропустить.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия.

В редких случаях реципрокальные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

Экг №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокальной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии нфаркта, вам нужно иметь изменения в смежный отведения. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

Экг №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации, зеленым — реципрокной депрессии. Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

Экг №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Источник: https://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-5/elevaciya-segmenta-st/

Пять первичных паттернов ишемической депрессии сегмента ST. Эквиваленты инфаркта миокарда с подъемом ST

Элевация st в avr с диффузной депрессией сегмента st
Dr. Smith's ECG Blog, February 12, 2012

Вот некоторые основные понятия.

  • ИМПСТ и ИМБПСТ это термины, которые могут запутать врача.
  • Термин ИМПСТ означает коронарную окклюзию (или почти окклюзию, без развитого коллатерального кровообращения – другими словами, есть необходимость в тромболизисе или коронарной ангиографии с ЧТКА).
  • Термин ИМБПСТ означает “ИМ без окклюзии”.
  • Эквиваленты ИМПСТ также характеризуются коронарной окклюзией.
  • Многие эквиваленты ИМПСТ могут не иметь существенной элевации ST.
  • В некоторых эквивалентах ИМПСТ (задний ИМПСТ, боковой ИМПСТ, задне-боковой ИМПСТ), депрессия сегмента ST является единственной или самой заметной особенностью ЭКГ.

Как же быть, с депрессией сегмента ST, которая может представлять собой эквивалент ИМПСТ или ИМБПСТ/субэндокардиальную ишемию?

Существует 5 основных паттернов депрессии сегмента ST.

  • ИМБПСТ/субэндокардиальная ишемия могут потребовать немедленное проведение ангиографии и ЧТКА (или АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемия (судя по динамике изменений на ЭКГ и боли в груди) не может контролироваться медикаментозно (аспирин, ингибиторы ГП IIb-IIIa, тиенопиридины, нитраты).
  • При ИМБПСТ никогда не должен назначаться тромболизис.
  • Назначение Клопидогреля, вероятно, следует избегать при ИМБПСТ, которые имеют высокую вероятность необходимости АКШ (элевация сегмента ST в отведении аVR).
  • Вектор элевации сегмента ST является противоположным вектору депрессии сегмента ST, хотя и не обязан иметь такую же величину (в милливольтах). 

Диагноз инфаркта миокарда зависит от оси сегмента ST!

В каком отведении элевация ST? Иногда важнее спросить: что находится напротив депрессии ST?

Если депрессия ST в передних отведениях (V1 -V4), то вектор элевации ST находится непосредственно кзади от передних отведений, и существует высокая вероятность заднего ИМПСТ.

Депрессия ST в нижних и левых боковых отведениях (направление вектора вниз и влево) соответствует элевации ST в отведении аVR (вверх и вправо), то есть направлена к основанию сердца.

 При отсутствии сопутствующей передней элевации ST (переднего ИМПСТ – высокая окклюзия приводит к ИМПСТ передних и базальных отделов), то элевация ST в аVR не является ИМПСТ в отведении аVR.

 В этом случае элевация ST в аVR, скорее всего, является отражением нижне-боковой депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

  • Таким образом, направление элевации сенгмента ST – переднее, заднее, нижнее и левое боковое, вероятно, является эквивалентом ИМПСТ.

    Передне-верхнее направление оси (передняя элевация ST + V1 и аVR) также являются ИМПСТ.

  • Направление оси ST вправо (депрессия ST в отведениях V3-V6 ) или вверх (элевация ST в аVR), вероятно, является ИМБПСТ.

При этом важно понимать, что депрессия сегмента ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, обратная депрессия ST действительно помогает локализовать области с элевацией ST.

Например, депрессия ST в V4-V6 не обязательно означает ишемию боковой стенки. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно.

Этот факт пока сложно объяснить, но он подтверждается путем сравнения результатов ЭКГ и ангиографии.

Первичные паттерны ишемической депрессии сегмента ST:

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия, нелокализованная. 

Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, аVF , III, V3-V6, с элевацией ST в аVR. Тяжелый острый стеноз ствола ЛКА, также может быть 3-сосудистым поражением.

Очень редко пациент переживает окклюзию основного ствола левой КА.

Острое поражение левой КА с критическим стенозом является более распространенной находкой, и часто вызывает субэндокардиальную ишемию. Тромболизис не показан.

Обе проблемы – 3-сосудистое поражение и острый стеноз левого основного ствола, вероятно, потребуют АКШ –  и, таким образом, необходимо избегать назначения клопидогреля. 

Поражение основного левого ствола и 3-сосудистое поражение не могут быть дифференцированы на ЭКГ.

Элевация ST в отведении аVR не означает, что есть ИМПСТ в аVR! Напротив, эта элевация является реципрокной к глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательным вектором оси сегмента ST в нижних и боковых отведениях, направленных к верхушке (I, II, аVF, III, V3-V6). Здесь нет окклюзии артерии и нет ИМПСТ. Депрессия ST в прекордиальных отведениях не наибольшая в V1-V4, поэтому задней элевации ST нет.

2. Изолированный задний ИМПСТ: прежде всего, отведения V1 -V4.

Депрессия ST ограничивается грудными отведениями и максимальна в отведениях V2-V4. Таким образом, ось сегмента ST направлена взади.

Задняя ЭКГ: отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9.

Элевация сегмента ST в отведениях V7-V9 подтверждает задний ИМПСТ. Окклюзия огибающей артерии.

3.Задне-боковой ИМПСТ: депрессия ST в грудных отведениях V1-V3 +/- V4

+ депрессия ST в II, III, AVF. Отсутствие депрессии ST в I отведении и минимальная элевация ST в аVL.

 – Ось сегмента ST направлена назад и вверх. Небольшая элевация ST в aVL и других боковых отведениях. 
– элевация ST в аVL гораздо менее выражена, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2-V3.

4 . Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, как правило депрессия ST, не столь выражена, как в #1.

Депрессия ST в V3, V4-V6. Ось сегмента ST направлена вправо, с небольшим задним и нижним компонентом.

Пациент 77 лет доставлен с отеком легких. Максимальный тропонин 6,7 нг/мл. Выявлен гипокинез нижне-задних сегментов. Все коронарные артерии были поражены, но не окклюзированы. Заднего ИМПСТ нет. Это ИМБПСТ.

В данном случае ось сегмента ST перпендикулярна отведениям III и аVF и направлена к отведению аVR, и против отведений I и II (что приводит к депрессии ST в I и II отв). Таким образом, ось направлена вверх и вправо. Если бы здесь был нижний ИМПСТ, ось сегмента ST была бы направлена к III и аVF (а также давала бы депрессию ST в I и аVL).

5. Изолированный высокий боковой ИМПСТ.

Депрессия ST только в II, III, аVF (депрессия ST является реципрокной к минимальной элевации ST в аVL)

– острая окклюзия огибающей артерии (также старый нижний ИМПСТ с зубцами Q и ранняя реполяризация желудочков, дающая элевацию ST в передних отведениях).

– острая окклюзия первой диагональной артерии

Пациент с кетоацидозом и острым ИМ с подъемом сегмента ST, с окклюзией первой диагональной артерии. Остроконечные зубцы Т за счет гиперкалиемии.

Обратите внимание, что элевация ST в аVL гораздо менее выражено, чем реципрокная депрессия ST в II, III, аVF. Ось сегмента ST направлена к аVL и от нижних отведений.

Выявлена 100% острая окклюзия первый диагональной артерии, с максимальным тропонином I 110 нг/мл, гипокинез боковых сегментов.

http://hqmeded-ecg.blogspot.ru/2012/02/five-primary-patterns-of-ischemic-st.html “,”author”:”Автор: Unknown”,”date_published”:”2020-01-05T17:58:00.000Z”,”lead_image_url”:”http://4.bp.blogspot.com/-JdJVPWij__8/UrHVD4EB9iI/AAAAAAAAAmE/EcAS9b7WMAY/w1200-h630-p-k-no-nu/c36d04e3-e9b4-472d-a8a6-522c861730.jpg”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://areatu.blogspot.com/2013/11/st-st.html”,”domain”:”areatu.blogspot.com”,”excerpt”:”Интересные и полезные статьи для продвинутых пользователей ЭКГ.”,”word_count”:929,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://areatu.blogspot.com/2013/11/st-st.html

ВашДоктор
Добавить комментарий