Депрессия сегмента st на холтере что это

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании: норма, расшифровка результатов, описание методики

Депрессия сегмента st на холтере что это

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца.

Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

Холтеровское мониторирование

Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.

Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.

Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.

Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.

Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

Диагностические критерии

Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  1. Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  2. Период изменения не менее 1 минуты.
  3. Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.

Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом.

В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия.

Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

Особенности интерпретации

При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения.

К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе.

Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.

Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.

Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера).

Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма.

Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

Анализ изменений зубца Т

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST.

Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный.

Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

Интервал QT

Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT.

Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение.

Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

Болевой синдром и изменения в кардиограмме

Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST.

Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот.

В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

Немая ишемия

При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно.

У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми.

В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.

Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений.

По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма.

Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.

Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз.

Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ.

Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии.

Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

Эффективность метода

Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.

Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии.

При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят.

Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.

Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда

Депрессия сегмента st на холтере что это

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест.

Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода.

Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.

Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.

В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.

У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:

  1. во время холтеровского мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС;
  2. нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера;
  3. нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (возможен только ретроспективный анализ).

Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:

  • возможность  естественного  моделирования  (собирая анамнез,  можно  смоделировать практически любую типичную для пациента ситуацию,которая провоцирует ишемический приступ);
  •     возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения (по дневнику сопоставляется активность пациента с   временем начала и окончания эпизода ишемии);
  • выявление немой ишемии миокарда, особенно в ночные часы;
  • оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от  времени суток и возможность более четкой терапевтической коррекции с учетом других изменений (например, нарушений ритма и проводимости сердца).

Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.

Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.

Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.

Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.

Динамика зубца Т

При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).

Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации.

При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время.

В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.

В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный  зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.

Рис.  1.     Пациент  К.,  54  лет: на  момент проведения  холтеровского  мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).

При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:

  • вариантами нормальной ЭКГ у детей и подростков;
  • «спортивное сердце» (изменения ЭКГ на фоне интенсивных физических нагрузок в настоящее время или в прошлом);
  • гипервентиляцией;
  • проявлениями перикардита, миокардита (отрицательные Т зубцы в большинстве или во всех отведениях);
  • аритмогенной дисплазией правого желудочка  (чаще регистрируется отрицательный Т зубец в отведениях V1-V2);
  • нарушением мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
  • интоксикацией окисью углерода;
  • типокалиемией.

Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).

Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при  подъеме  по  лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).

А – ЭКГ в покое (чтение книги)Б – ЭКГ при подъеме по лестнице

Динамика сегмента ST

При   проведении   автоматического   анализа    данных   суточного    мониторирования   ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST.

При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ.

  Выбирая  фрагмент  тренда,  подозрительный  на  ишемическую  депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой.

Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST  не  менее  1  мм  (мы, со  своей  стороны,  настоятельно  советуем  проверять все  фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).

Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧССи соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.

Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4).

Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений.

При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.

Рис.4. Окно «обзор ЭКГ» – выведение подозрительного на ишемическую динамику фрагмента ЭКГ.

Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.

Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.

А

Б

Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).

Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.

При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).

Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).

Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.

Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.

Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.

Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии.

Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда.

Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять  топику выявленных изменений.

Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.

При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.

Рис. 8.  Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.

АБ

Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется    при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.

Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST.

С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач.

Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных.

Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия).

Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.

Москва, 19.05.2009

Источник: https://www.schiller.ru/profile/articles/halter/141/

Косонисходящая депрессия сегмента st

Депрессия сегмента st на холтере что это

Добрый день. Помогите разобраться. Две недели назад прошла холтер из-за частого дискомфорта в области сердца. В результате выявлена депрессия сегмента ST.

Врач, отправивший на обследование, сказала, что ничего страшного, все изменения обратимы.

Прописала месяц пить конкор, боярышник и соблюдать водный режим питья, так как я на протяжении многих лет практически не употребляла простую воду (только кофе с молоком или кола).

Так как этот врач была из другого города, то в Москве я обратилась еще к одному кардиологу. И теперь я в нервном состоянии.

Мне сказали, что у меня ИБС, прописали тот же конкор, магнеб6, пустырник форте, панангин, тромбоасс, триметазидин и глицин на ночь. Мне страшно. Я и так по жизни чрезвычайно мнительный человек с кучей фобий.

Так теперь еще добавился страх внезапной смерти. Боюсь находиться одна, ездить далеко от дома. Лучше бы я не обследовалась и ничего не знала.

https://www..com/watch?v=-Ru4g_VXwko

Сканы холтера внизу. Помогите разобраться, насколько опасны мои ишемические изменения.

Общий холестирин 5,31. Рост у меня 166, вес 58кг

Эпизоды горизонтальной депрессии

Депрессия сегмента ST, в свою очередь, проявляется в виде элевации сегмента ST, поскольку электрокардиографические регистраторы в клинической практике используют усилители переменного тока, которые автоматически компенсируют любой отрицательный сдвиг сегмента TQ. В результате этой электронной компенсации сегмент ST будет пропорционально приподнят. Следовательно, согласно теории диастолического тока повреждения, подъем сегмента ST представляет собой мнимое смещение.

Истинное смещение, которое можно наблюдать только при наличии ЭКГ-усилителя постоянного тока, заключается в том, что изолиния TQ располагается ниже обычного, принимая отрицательное значение.

(1) патологически ранняя реполяризация (укороченная длительность ПД); (2) замедленная скорость восходящего колена ПД; (3) уменьшенная амплитуда ПД. Наличие одного или нескольких из этих факторов создают градиент напряжения между нормальной и ишемической зонами в период интервала QT. Таким образом, вектор тока повреждения будет направлен к зоне ишемии.

Механизм данного систолического тока повреждения приведет в результате к первичному подъему ST, иногда с высокими положительными (острыми) зубцами Т.

Когда острая ишемия является трансмуральной (из-за диастолического и/или систолического тока повреждения), общий вектор ST обычно смешается в направлении наружных (эпикардиальных) слоев, а над зоной ишемии образуются элевация ST и иногда высокие положительные (острые) зубцы Т. Могут появляться реципрокные депрессии ST в отведениях, регистрирующих сигналы от контралатеральной поверхности сердца.

Иногда рецинрокные изменения могут быть более явными, чем первичная элевация ST. Когда ишемия на начальном этапе ограничена субэндокардом, общий вектор ST обычно смещен в направлении внутреннего желудочкового слоя и полости желудочка, поэтому расположенные над ними отведения (например, передние грудные) демонстрируют депрессию сегмента ST с подъемом ST в отведении aVR.

Такая картина субэндокардиальной ишемии типична во время спонтанных эпизодов стенокардии напряжения, симптоматической или бессимптомной (безболевой) ишемии, спровоцированной нагрузочными или фармакологическими стресс-исследованиями.

На амплитуду изменений ST при острой ишемии могут влиять множественные факторы. Выраженная (явная) элевация или депрессия ST во многих отведениях обычно указывает на очень тяжелую ишемию. Наоборот, быстрое устранение подъема ST при тромболитической терапии или чрескожном коронарном вмешательстве является специфичным маркером успешной реперфузии.

Эти взаимосвязи, однако, не являются универсальными, т.к. тяжелая ишемия или ИМ может сопровождаться небольшими изменениями ST-T, а может и не сопровождаться ими. Более того, относительное увеличение амплитуды зубца Т (гигантские зубцы Т) может сочетаться или предшествовать подъему ST вследствие тока повреждения, порожденного ишемией миокарда с ИМ или без него.

Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения вследствие повреждения отдельных отделов миокарда.

Эти расстройства могут быть преходящими ( приступ стенокардии, ОКС с нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими – (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – Депрессия — состояние патологически сниженного на¬строения с негативной, пессимистической оценкой своего настоящего, прошлого и будущего.

Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии.

При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен ({amp}gt; 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.

Тем не менее. В.В.Мурашко, А. В. Струтынский приводят данный малый признак как вариант нормы [ 12 ]. Косовосходящий сегмент ST приводит и Эмфизема, [зэ] -ы; ж. Избыточное содержание воздуха в каком-л. органе или ткани. От греч. emphysima — вздутие, наполнение воздухом.

«{amp}gt;внимание прежде всего на жалобы, сравнить данный приступ с имевшими место ранее, т. е на то, что называется анамнезом приступа, а не сосредоточивать внимание на подсчете миллиметров элевации, превышает ли она пресловутые границы нормы или нет.

Одна студентка на зачете по циклу СМП рассказала, что была свидетелем того, как молодой дежурный врач одной из клинических больниц города отказывала в приеме больной у бригады скорой помощи ( студентка дежурила в составе этой бригады ), аргументируя свой отказ тем, что элевация сегмента ST не превышала 2-х мм !.

«Почтение» к пресловутым миллиметрам приводит к ошибкам, которые на догоспитальном этапе обходятся больным иногда довольно дорого.

А врач, совершивший диагностическую, а возможно, вслед за ней и тактическую ошибку, при разборе на ЛЭК, в свое оправдание заявляет, что так написано в руководствах.

Вот, что бывает, когда вместо углубленного анализа, логического осмысления всех полученных данных, включая и данные ЭКГ, при главенствующей роли клинической картины – учат считать миллиметры.

Источник: https://home-teplo.ru/kosoniskhodyashchaya-depressiya-segmenta/

ВашДоктор
Добавить комментарий